Introduction
Le rôle d'un chef de service en pédiatrie et maladies métaboliques à l'hôpital La Rabta est crucial pour assurer la qualité des soins, la formation du personnel et l'avancement de la recherche. Cet article explore les différentes facettes de cette mission, en s'appuyant sur des exemples concrets et des études menées au sein de l'hôpital.
Cannulation Échoguidée des Fistules Artérioveineuses Difficiles
Le Problème des Fistules Difficiles
Après la création d'une fistule artérioveineuse (FAV) pour l'hémodialyse, la ponction de cette dernière peut s'avérer difficile, même pour des infirmières expérimentées. Ce problème peut survenir dès les nouvelles fistules ou avec des fistules anciennes, en raison de la formation d'une couche de fibrose néointimale. Les tentatives répétées de cannulation peuvent entraîner des hématomes ou des pseudoanévrysmes, retardant ainsi l'utilisation de la fistule ou nécessitant le retrait du cathéter.
L'Approche Échoguidée
Pour pallier ces difficultés, une étude a été menée sur le piquage échoguidé des fistules difficiles. Les néphrologues ont réalisé le piquage sous guidage échographique trois à quatre fois, suivi par les infirmières lors des séances suivantes sans assistance échographique. Les fistules immatures et les greffons ont été exclus de cette étude.
Méthodologie
Pendant une période de quatre mois, 12 FAV difficiles à piquer par les infirmières ont été ponctionnées sous guidage échographique. Parmi celles-ci, 8 étaient de nouvelles fistules et 4 étaient des fistules anciennes. Une sonde superficielle de 8 MHz a été utilisée pour cartographier rapidement la fistule et identifier les variations anatomiques. La ponction a été réalisée sur une coupe transversale de la veine avec une aiguille de 16 gauge pour hémodialyse.
Résultats
Les infirmières ont réussi la cannulation du premier coup pour 7 nouvelles fistules (3 radiocéphaliques et 4 brachiocéphaliques). De même, elles ont réussi à ponctionner les 4 anciennes fistules (2 brachiobasiliques, 1 radiocéphalique et 1 brachiocéphalique) après avoir été formées sur le nouveau site de ponction pour éviter les zones de fibrose néointimale. Un échec a été observé pour une fistule brachiobasilique.
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Discussion et Conclusion
Le piquage échoguidé a permis de réduire considérablement le stress et les tentatives de ponction, tant pour les patients que pour les infirmières. Cette technique contribue également à diminuer les complications secondaires aux tentatives répétées de cannulation et à augmenter la longévité des fistules.
Protection du Réseau Veineux chez l'Hémodialysé Chronique
Importance de la Protection Veineuse
La protection du réseau veineux chez les patients hémodialysés chroniques est essentielle pour maintenir l'intégrité et la longévité de ce capital précieux. Une politique de gestion rigoureuse est nécessaire pour préserver la qualité et la quantité des veines disponibles.
Rôle de l'Infirmier
Une étude transversale a été menée en mars 2016 pour déterminer le rôle de l'infirmier dans la protection du réseau veineux. Les infirmiers des services de néphrologie, d'hémodialyse, de chirurgie vasculaire et des urgences ont été sollicités.
Méthodologie
Quarante infirmiers ont participé à l'étude, avec un âge moyen de 40 ans et une ancienneté moyenne de 18,5 ans. Un questionnaire a été utilisé pour recueillir des informations sur leurs connaissances et pratiques en matière de protection veineuse.
Résultats
58 % des infirmiers étaient informés de l'importance de la préservation du capital veineux chez l'hémodialysé. Le membre supérieur gauche était plus fréquemment ponctionné que le droit (55,6 %), et le dos de la main était le site de ponction le plus utilisé (62,5 %). Pour la dilatation des veines, le garrot était l'outil le plus courant (57,4 %), suivi de l'alcool (31,4 %) et du réchauffement (11,2 %). Les complications les plus fréquemment rencontrées étaient les hématomes (49 %), les ecchymoses (27 %) et la lymphangite (22 %).
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Discussion et Conclusion
La mise en place précoce d'une politique de préservation du réseau veineux est cruciale chez les patients à risque d'insuffisance rénale ou nécessitant des accès vasculaires répétés. L'information et la formation du personnel paramédical sont indispensables pour prévenir les complications et préserver le capital veineux des patients hémodialysés chroniques.
Angioplastie des Sténoses de Fistules Artérioveineuses
Prévalence et Diagnostic des Sténoses
Les sténoses de la veine de drainage des FAV sont une complication fréquente, entraînant une augmentation des pressions veineuses et une diminution du débit. Le diagnostic repose sur l'écho-Doppler, et le traitement de choix est l'angioplastie percutanée.
Étude Rétrospective
Une étude rétrospective a été menée entre 2013 et 2015 sur 173 patients ayant bénéficié d'une angioplastie de leurs FAV. Les données anamnestiques, les caractéristiques des FAV et le type de sténose ont été analysés.
Résultats
216 angioplasties ont été réalisées pour 173 patients, avec un âge moyen de 53,8 ans. 83 % des FAV dilatées étaient des fistules brachiales, et 17 % étaient antébrachiales. 16,1 % des patients ont présenté des resténoses nécessitant des angioplasties itératives. Le taux d'échec était de 8,4 %. Les sténoses étaient à distance de l'anastomose dans 75 % des cas.
Discussion et Conclusion
L'angioplastie est un traitement incontournable pour prolonger la durée de vie des FAV en cas de sténose. Les résultats de l'étude montrent l'efficacité de cette technique dans la prise en charge des sténoses.
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Recalibrage d'Anastomose pour Hyperdébit de Fistule
Le Défi de l'Hyperdébit
L'hyperdébit est une complication des fistules dont la correction est particulièrement difficile, qu'elle soit associée ou non à une ischémie. Différentes méthodes de correction ont été décrites, mais leur efficacité à long terme est souvent mal évaluée.
Méthode Chirurgicale
Entre 2006 et 2016, 14 recalibrages d'anastomose ont été réalisés pour 13 patients. La procédure chirurgicale consiste à isoler l'anastomose et à la refaire en diminuant son grand axe, en visant environ 4 mm pour les fistules brachiales et 6 mm pour les radiales.
Résultats
Une fistule a été trop réduite, entraînant sa thrombose, et une autre patiente a présenté une thrombose à J7. Une patiente a nécessité une double procédure à 17,5 mois d'intervalle. La perméabilité secondaire avec un recul moyen de 40 mois est de 100 %, et la perméabilité primaire est de 84 %.
Discussion et Conclusion
La réduction d'anastomose est une méthode efficace et pérenne pour réduire les hyperdébits de fistule, avec un débit postopératoire stable représentant environ 50 % du débit préopératoire.
Programme d'Information et de Formation pour la Préservation du Capital Veineux
Nécessité d'un Programme Structuré
La préservation du capital veineux concerne tous les acteurs de santé, des infirmiers aux patients à risque. Un programme d'information et de formation (PIF) est essentiel pour améliorer les connaissances et les pratiques en matière de ponction veineuse.
Objectifs et Méthodologie
Une étude prospective interventionnelle a été menée sur trois mois auprès du personnel infirmier du centre hospitalier universitaire Mohammed VI d'Oujda. Un PIF a été mis en place en se basant sur les besoins identifiés par un questionnaire préalable, et les retombées du programme ont été évaluées.
Résultats
Les infirmiers participants étaient jeunes, avec une expérience professionnelle limitée. La première phase de l'étude a révélé des lacunes théoriques et pratiques, que le PIF a tenté de corriger.
Discussion et Conclusion
Le PIF a permis d'atteindre la plupart des objectifs fixés, soulignant l'importance de multiplier les séances de formation continue auprès du personnel infirmier.
Anévrysmes des Fistules Artérioveineuses
Complication Tardive
Les anévrysmes sont des complications tardives des FAV. Leur détection et leur prise en charge rapides sont cruciales pour sauver l'abord vasculaire.
Étude Rétrospective
Une étude rétrospective a été menée sur une période de 20 ans à l'unité d'hémodialyse du CHU Hédi Chaker. Les particularités cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients ayant présenté des FAV anévrysmales ont été relevées.
Résultats
14 cas ont été colligés, avec un sex-ratio de 1,8. L'âge moyen était de 49,21 ans, et l'ancienneté en hémodialyse était de 10,5 années. La FAV radiocéphalique était le type le plus fréquent. Le délai moyen entre la confection de la FAV et la complication de l'anévrysme était de 105 mois. Une sténose sur le versant veineux a été retrouvée chez six patients. Le traitement chirurgical a consisté en une anévrysmorraphie avec réfection chez 4 patients.
Discussion et Conclusion
Les anévrysmes des FAV constituent une complication grave avec risque de thrombose. Une surveillance étroite clinique et échographique des FAV est indispensable pour détecter et traiter rapidement les complications.
Thrombophilie et Thrombose des Fistules Artérioveineuses
Facteur de Risque Majeur
Les thrombophilies constituent un facteur de risque majeur de thrombose d'abord vasculaire en hémodialyse.
Observation Clinique
Un cas d'une jeune patiente présentant des thromboses répétées de FAV a conduit au diagnostic d'un déficit sévère en protéines C et S.
Discussion et Conclusion
L'exploration des sujets présentant des thrombophilies permet de diagnostiquer des déficits en protéines C et S. La prise en charge de ces déficits est cruciale pour prévenir les thromboses des FAV.
Autres Observations en Pédiatrie
Syndrome de Protée
Un cas de syndrome de Protée a été rapporté chez un garçon de 9 ans hospitalisé pour lipomatose multiple. Le syndrome de Protée est une dysembryoplasie complexe associant des anomalies de croissance, des anomalies internes et des hamartomes.
Abcès Hépatique
Un cas d'abcès hépatique a été observé chez un enfant de 15 mois sans antécédents pathologiques. L'abcès hépatique est une affection rare chez l'enfant, souvent liée à une dissémination hématogène ou à un déficit immunitaire.
Abouchement Ectopique de l'Uretère
Un cas d'abouchement ectopique extra-vésical de l'uretère a été rapporté chez une fille de 12 ans consultant pour incontinence urinaire. L'uroscanner est l'examen clé pour le diagnostic positif et l'orientation thérapeutique.
Aplasie du Péroné
Un cas d'aplasie du péroné a été observé chez un enfant présentant également une oligodactylie des mains et des pieds.
Ostéopétrose Congénitale Maligne
Deux cas d'ostéopétrose congénitale maligne ont été rapportés chez des nouveaux nés issus d'un mariage consanguin. L'ostéopétrose congénitale maligne est une maladie rare dont le pronostic peut être fatal.
Pyomyosite
Un cas de pyomyosite a été rapporté chez un garçon de 9 ans. La pyomyosite est une infection suppurative du muscle strié squelettique, due habituellement au germe Staphylococcus aureus.
Pathologie Malformative du Sternum
Une étude a porté sur 14 cas de pathologie malformative du sternum chez l'enfant. L'origine des masses était tumorale dans 7 cas et infectieuse dans 6 cas.
Lipome Médiastinal
Un cas de lipome médiastinal a été rapporté chez un garçon de 4 ans. Le lipome est une tumeur mésenchymateuse bénigne, généralement asymptomatique et diagnostiquée à l'âge adulte.
Aspergillose Pulmonaire Invasive
L'aspergillose pulmonaire invasive (API) est une complication grave de la granulomatose septique chronique (GSC). Une étude a été menée sur trois filles atteintes de GSC et présentant une API.
Pneumopathies Interstitielles Diffuses
Un cas de pneumopathie interstitielle diffuse (PPI) non infectieuse a été rapporté chez un enfant consultant pour fatigue et anémie. Le scanner thoracique est un élément clé dans le bilan diagnostique d'une PPI.
Malformations Broncho-Pulmonaires
Une étude rétrospective a porté sur 55 cas de malformations broncho-pulmonaires colligées sur une période de 12 ans.
Fistules Artério-Veineuses Pulmonaires
Un cas de fistules artério-veineuses (FAV) pulmonaires a été rapporté chez une enfant présentant un retard de croissance et un hippocratisme digital.
Pneumomédiastin Spontané Cloisonné
Un cas de pneumomédiastin spontané cloisonné a été observé chez un nouveau-né.
Bronchiolite
Une étude a porté sur 103 cas de bronchiolite chez l'enfant. La radiographie du thorax (RT) a peu d'intérêt dans la bronchiolite légère et modérée.
Tuberculose Pleuro-Pulmonaire
Une étude rétrospective a porté sur 20 cas de tuberculose pleuro-pulmonaire chez l'enfant.
Infections à Staphylococcus Aureus Producteur de Leucocidine de Panton-Valentine
Trois cas d'infections à Staphylococcus aureus producteur de la leucocidine de Panton-Valentine (LPV) avec atteinte pulmonaire ont été rapportés.
Torus Palatin
Un cas de torus palatin a été rapporté chez un enfant de 13 ans. Le torus palatin est une tumeur osseuse bénigne de la voute palatine.
Myofibromatose Infantile
Un cas de myofibromatose infantile a été rapporté chez un garçon de 7 ans présentant une tuméfaction du plancher buccal. La myofibromatose infantile est une tumeur bénigne rare des tissus mous.
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