L'accouchement par césarienne est une intervention chirurgicale courante, représentant environ 20 % des naissances. Dans la moitié des cas, elle est réalisée en urgence. En France, environ une femme sur cinq accouche par césarienne, ce qui rend la prise en charge de ces patientes fréquente dans les services de gynécologie-obstétrique. Cet article se penche sur la césarienne sous anesthésie générale (AG) en contexte d'urgence, en évaluant les risques et en détaillant la prise en charge.
Indications et Prévalence de l'Anesthésie Générale en Césarienne
La césarienne est une opération chirurgicale pratiquée pour donner naissance à un bébé à travers une incision au niveau de la peau pour rejoindre l'abdomen et l'utérus (cave utérine) des mamans. Les raisons d'une césarienne peuvent varier : complication médicale, positions difficiles du bébé comme le siège, ou des conditions d'urgence où la vie de la mère ou de l'enfant est en danger. La différence entre une césarienne d'urgence et une césarienne programmée réside dans le timing et la nécessité.
L'anesthésie générale (AG) est généralement réservée aux césariennes en urgence du fait d’une morbi-mortalité supérieure à l’anesthésie locorégionale dans ce contexte. Comme l'explique la Haute Autorité de Santé (HAS), l’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie loco-régionale (seul le bas du corps est anesthésié), mais une anesthésie générale est parfois nécessaire, selon le cas et les décisions du chirurgien et de l'anesthésiste, et sera alors mise en place.
Protocole d'Anesthésie Générale en Urgence
L’induction en proclive précédée d’une préoxygénation se fait en utilisant la technique de séquence rapide. Le propofol devient l’agent hypnotique de référence pour l’induction. La succinylcholine reste la référence pour la curarisation mais le rocuronium peut être utilisé sous réserve de disposer de sugammadex. Le remifentanil est préconisé pour atténuer la réponse hémodynamique à l’induction chez les parturientes à risque bien qu’il puisse provoquer des effets secondaires respiratoires chez le nouveau-né.
Risques et Complications Associés à l'Anesthésie Générale
Bien que la césarienne soit généralement sûre, elle comporte des risques tels que les infections, les hémorragies et les complications liées à l'anesthésie. La récupération physique et le bien-être émotionnel des femmes après une césarienne peuvent être affectés par les douleurs, les difficultés d'allaitement et les sentiments par rapport à l'expérience de l'accouchement.
Lire aussi: Césarienne avec Analgésie Péridurale
Risque de Dépression Post-Partum: Des études ont mis en évidence un lien entre l'anesthésie générale lors d'une césarienne et un risque accru de dépression post-partum grave nécessitant une hospitalisation. Une étude a révélé une augmentation de 54% des risques de dépression post-partum chez les femmes ayant subi une anesthésie générale par rapport à l'anesthésie régionale. Les femmes concernées étaient également plus enclines à présenter des pensées suicidaires ou des blessures auto-infligées.
Complications Liées à l'Intubation: Les difficultés d'intubation sont un risque majeur de l'anesthésie générale en obstétrique. L'hypoxémie est particulièrement précoce lors des essais infructueux d'intubation.
Risque d'Inhalation du Contenu Gastrique (Mendelson): L'anesthésie générale augmente le risque de pneumopathie d'inhalation (syndrome de Mendelson), d'où la nécessité d'une induction en séquence rapide et l'utilisation de médicaments réduisant l'acidité gastrique. Des décès maternels ont été liés à un syndrome de Mendelson survenu après l'extubation.
Impact sur le Nouveau-né: L'anesthésie générale peut avoir un impact sur le nouveau-né, notamment en termes de score d'Apgar. De plus, le délai entre l'induction de l'anesthésie et l'extraction du bébé peut être plus long qu'avec une anesthésie loco-régionale, ce qui peut retentir sur le pronostic fœtal.
Alternatives à l'Anesthésie Générale : Anesthésie Loco-Régionale (ALR)
L'anesthésie loco-régionale (ALR), telle que la rachianesthésie ou la péridurale, est souvent privilégiée pour les césariennes car elle permet à la mère de rester éveillée et de récupérer plus rapidement. Elle est associée à une morbi-mortalité inférieure à l'anesthésie générale dans ce contexte.
Lire aussi: Boule dure après césarienne : que faire ?
Cependant, l'ALR peut être contre-indiquée dans certaines situations d'urgence, notamment en cas de :
- Contre-indications à l'ALR (troubles de la coagulation, infection au site de ponction, etc.)
- Cardiopathies non équilibrées
- Insuffisance aortique
- Urgence extrême nécessitant une intervention immédiate
Gestion de l'Hypotension Maternelle en ALR
L'hypotension maternelle est le principal risque de l'anesthésie loco-régionale. Elle peut retentir directement sur le débit utéro-placentaire et entraîner une acidose fœtale. Pour prévenir l'hypotension, il est recommandé de :
- Mettre la patiente en décubitus latéral gauche (DLG)
- Effectuer un remplissage vasculaire rapide
- Utiliser des vasoconstricteurs (produits à action alpha 1 agoniste prédominant)
Classification des Urgences Obstétricales
La prise de décision concernant le type d'anesthésie en urgence est guidée par la classification de l'urgence obstétricale :
- Césarienne Différable: Situation stable nécessitant une césarienne avant qu'une instabilité ne survienne.
- Urgence Non Différable: Situation où un délai supplémentaire avant la césarienne pourrait compromettre la vie de la mère et du fœtus.
- Urgence Extrême: Menace vitale immédiate pour la mère et/ou le fœtus.
Stratégies pour Éviter l'Anesthésie Générale en Urgence
Plusieurs stratégies peuvent être mises en œuvre pour éviter le recours à l'anesthésie générale en urgence :
- Pose d'une Péridurale "Prophylactique": La pose d'une péridurale en début de travail peut faciliter l'extension de celle-ci en cas de césarienne en urgence.
- Réinjection de Lidocaïne Adrénalinée: En cas de péridurale déjà en place, la réinjection de lidocaïne à 2 % adrénalinée peut permettre d'obtenir une anesthésie chirurgicale efficace.
- Préparation et Anticipation: Une bonne communication entre l'équipe obstétricale et l'anesthésiste, ainsi qu'une évaluation précoce des risques, permettent d'anticiper les situations d'urgence et de prendre les décisions appropriées.
Lire aussi: Effets secondaires césarienne
tags: #cesarienne #sous #ag #risques