L'échographie est un outil précieux en gynécologie, souvent considérée comme une "troisième main" en raison de sa facilité d'utilisation, de sa rapidité et de son caractère non invasif. Cet article explore en détail l'évaluation de la taille des follicules, en particulier après l'ovulation, à l'aide de l'échographie, en tenant compte des variations normales et des anomalies potentielles.
Échographie en gynécologie : un aperçu
L'échographie est un examen d'imagerie médicale qui utilise des ondes sonores pour créer des images des organes internes. En gynécologie, elle permet d'étudier l'utérus, les ovaires et les structures environnantes. L'échographie peut être réalisée par voie sus-pubienne (à travers l'abdomen) ou par voie endovaginale (avec une sonde insérée dans le vagin). La voie endovaginale offre une meilleure résolution et est souvent préférée pour l'étude des ovaires et de l'endomètre.
Avant de réaliser une échographie, le gynécologue effectue un interrogatoire et un examen clinique approfondis pour identifier les objectifs de l'examen. Ces objectifs peuvent inclure l'évaluation de douleurs pelviennes, de saignements anormaux, de masses pelviennes, de problèmes de fertilité ou le suivi de traitements.
Technique de l'échographie gynécologique
Préparation
- Voie sus-pubienne : La patiente est en décubitus dorsal (allongée sur le dos), vessie en réplétion (pleine). La vessie pleine sert de "fenêtre acoustique" pour mieux visualiser les organes pelviens.
- Voie endovaginale : La patiente est en position gynécologique, vessie vide.
Séquence d'examen
- Coupe sagittale médiane : Repérage de la position, de l’axe et biométrie utérine. Balayage transversal ascendant du vagin jusqu’au fond utérin.
- Coupes para-médianes : Repérage des ovaires, évaluation de leur aspect et de leur taille.
- Étude de l'utérus : Position, biométrie, endomètre (épaisseur, échogénicité, échostructure).
- Étude des ovaires : Morphologie, taille, présence de follicules.
- Doppler : Évaluation des flux vasculaires dans le myomètre, l’endomètre ou les ovaires, si nécessaire.
Informations à recueillir
- Circonstances : Âge, jour du cycle menstruel, durée et régularité des cycles, état de ménopause.
- Historique : Métrorragies, ménorragies, dysménorrhée, algies pelviennes, masse pelvienne à l’examen clinique, suspicion de grossesse extra-utérine (GEU), hypofertilité, surveillance de stérilet, surveillance thérapeutique, bilan de dystrophie ovarienne.
- Antécédents : Césarienne, myomectomie, hystérectomie, endométrite, ovariectomie, kyste ovarien, endométriose.
- Résultats d'examens antérieurs : Anciennes échographies, autres examens d'imagerie médicale éventuels.
Évaluation des ovaires et des follicules
Les ovaires apparaissent à l'échographie comme de petites formes ovoïdes à grand axe oblique, d'échogénicité variable et à contours nets. Leur repérage est facilité par la présence de formations liquidiennes correspondant aux follicules. Ils peuvent se situer n’importe où dans le pelvis, rarement symétriques sur les coupes transversales.
Phase folliculaire
En début de cycle, le nombre et la taille des follicules sont variables au sein d'un ovaire ou des deux. L'échographie permet d'évaluer la réserve de petits follicules présents dans les ovaires, ce qui est important pour l'orientation thérapeutique en cas d'infertilité et pour apprécier le risque d'hyperstimulation ovarienne lors de traitements de stimulation.
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Le monitorage ovarien, qui associe l'échographie par voie vaginale et les dosages d'œstradiol (E2), est utilisé en routine pour surveiller les inductions de l'ovulation, les stimulations en vue d'insémination et les superovulations en vue de fécondation in vitro (FIV). Il permet de :
- Détecter le début de la réponse folliculaire et donc l'efficacité de la dose d'induction utilisée.
- Déterminer le moment optimal pour déclencher l'ovulation et/ou faire l'insémination ou le prélèvement ovocytaire.
- Diminuer le risque de complications : risque de grossesses multiples ou d'hyperstimulation.
- Vérifier la réalité de la rupture folliculaire.
Ovulation
L'ovulation correspond à l'affaissement du follicule précédemment observé, qui perd son caractère de collection liquidienne sous tension. Du liquide folliculaire peut être observé dans le cul de sac de Douglas (l'espace le plus déclive de la cavité abdominale).
La taille du follicule dominant, mesurée dans au moins deux axes, est comprise le plus souvent entre 16 mm et 20 mm au moment de l'ovulation. Le follicule de Graaf, ou follicule tertiaire, est le dernier stade du follicule ovarien et mesure environ 18 mm en phase pré-ovulatoire.
Phase lutéale
Après l'ovulation, le follicule ovulatoire se transforme en corps jaune, qui produira de la progestérone. Si la fécondation a lieu, le corps jaune continue à produire de la progestérone pour soutenir la grossesse. En l'absence de fécondation, le corps jaune dégénère et le cycle menstruel se termine.
Taille des follicules après l'ovulation
Après l'ovulation, le follicule dominant s'affaisse et se transforme en corps jaune. Il est donc normal de constater une diminution de la taille du follicule après l'ovulation. La taille du corps jaune peut varier, mais elle se situe généralement entre 15 et 25 mm de diamètre.
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Anomalies folliculaires
- Absence d'ovulation : L'échographie peut révéler l'absence de rupture folliculaire ou la présence de follicules persistants qui ne se sont pas affaissés.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Le SOPK se caractérise par un excès de follicules ovariens immatures dans les ovaires. L'échographie montre de nombreuses petites images anéchogènes de petite taille, qui se répartissent en périphérie sous la corticale ovarienne autour d'un stroma hyperéchogène.
- Kystes ovariens : Des kystes fonctionnels peuvent se développer si le follicule ne libère pas d'ovule ou de liquide. Ils ne sont pas cancéreux, mais ils peuvent provoquer des douleurs pelviennes.
Autres informations importantes
- Évaluation de l'endomètre : L'épaisseur de la muqueuse utérine (endomètre) est également maximale au moment de l'ovulation, comprise entre 8 mm et 13 mm, avec un aspect bien particulier dit en trois feuillets.
- Bilan de fertilité : L'évaluation de la taille des follicules après l'ovulation s'inscrit dans un bilan de fertilité plus large, qui comprend l'évaluation des trompes utérines, de l'utérus et des sérologies.
- Facteurs affectant la fertilité : Il est important de prendre en compte les éléments cliniques et environnementaux qui peuvent affecter la fertilité féminine, tels que l'âge, le poids, le tabagisme, la consommation d'alcool et l'exposition à des toxiques environnementaux.
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