La prématurité, un défi majeur en périnatalité, concerne environ 11 % des naissances vivantes à l'échelle mondiale. En France, ce phénomène touche entre 50 000 et 60 000 enfants chaque année. Cet article vise à éclairer les différents aspects de la prématurité, de sa définition à ses causes, en passant par sa prise en charge et ses enjeux à long terme.
Définition et Évaluation de la Prématurité
La prématurité se définit par un accouchement survenant avant 37 semaines d'aménorrhée (SA), soit avant 8 mois et demi de grossesse. L'âge gestationnel (AG), toujours supérieur de deux semaines à la date de début de grossesse, est un indicateur clé. Il existe deux méthodes pour le calculer :
- Calcul basé sur la date des dernières règles : On compte les jours et les semaines à partir du premier jour des dernières règles. Dans un cycle régulier, l'ovulation se produit théoriquement 14 jours après le début des règles, ce qui correspond à 2 SA.
- Échographie T1 : Réalisée vers 12 SA, elle permet de mesurer la longueur cranio-caudale de l'embryon et de dater précisément le début de la grossesse (à plus ou moins 3 jours).
On distingue différents niveaux de prématurité :
- Prématurité moyenne : Naissance entre 32 et 36 SA (7 à 8 mois de grossesse).
- Grande prématurité : Naissance entre 28 et 32 SA (6 à 7 mois de grossesse).
- Très grande prématurité : Naissance avant 28 SA (moins de 6 mois de grossesse).
Il est à noter qu'aucune survie n'a été rapportée avant 22 semaines de gestation.
Évolution de la Prématurité en France
En France, après une période d'augmentation, le taux de naissances prématurées a légèrement diminué ces dernières années, s'établissant autour de 6,9 % des naissances vivantes. Cependant, il est crucial de souligner que le taux de décès varie considérablement en fonction de l'âge gestationnel. Il est estimé entre 60 et 70 % pour les très grands prématurés, mais inférieur à 1 % pour les enfants nés entre 35 et 36 SA.
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Plusieurs facteurs contribuent à l'évolution de la prématurité :
- L'augmentation des grossesses multiples, souvent liées aux techniques de procréation médicalement assistée (PMA).
- Le développement de la prématurité dite "induite" ou "médicalement décidée", en raison de pathologies maternelles ou fœtales.
- L'âge de plus en plus avancé des mères au moment de la procréation.
- La précarité socio-économique.
Causes et Facteurs de Risque de la Prématurité
Environ 70 % des naissances prématurées sont spontanées, résultant de contractions précoces (dont la cause est souvent inconnue) ou de la rupture prématurée des membranes fœtales (parfois d'origine infectieuse). Les 30 % restants sont des naissances provoquées, motivées par un risque majeur pour la santé du fœtus ou de la mère.
Parmi les causes et facteurs de risque, on retrouve :
- Hypertension maternelle sévère : Elle représente environ 20 % des motifs d'accouchement avant 32 semaines de grossesse et peut entraîner des complications graves comme la pré-éclampsie (anomalies rénales) ou l'éclampsie (convulsions chez la mère dues à une souffrance cérébrale).
- Autres problèmes de santé maternels : Infections (génito-urinaires ou généralisées), anomalies de l'utérus et/ou du placenta (placenta prævia), diabète maternel, hématome rétro-placentaire (décollement prématuré du placenta).
- Grossesses multiples : Le taux de naissances prématurées est significativement plus élevé en cas de grossesses gémellaires ou multiples.
- Facteurs socio-économiques : Conditions de vie défavorables, stress, consommation de tabac.
Préparation et Suivi Médical
Un suivi médical rigoureux pendant la grossesse est essentiel pour identifier les situations à risque et dépister les complications susceptibles de conduire à un accouchement prématuré (retard de croissance, hypertension maternelle…). En cas de menace d'accouchement prématuré, l'administration de corticoïdes dans les 10 jours précédant la naissance permet d'accélérer la maturation pulmonaire du fœtus et, dans certains cas, d'éviter des difficultés respiratoires et cérébrales néonatales, ainsi que des décès. Dans ce cas, la mère est orientée vers une maternité de type 3, dotée d'un service de réanimation néonatale.
Informer les parents sur le parcours d'un enfant né prématurément et sur l'importance de leur présence pour soutenir son développement est crucial pour une meilleure préparation à l'hospitalisation, souvent longue. L'information sur les modalités d'alimentation d'un nouveau-né prématuré est également fondamentale pour permettre aux mères qui le souhaitent de mettre en route une lactation de façon optimale, avec le soutien du père ou du coparent.
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Vulnérabilité du Nouveau-Né Prématuré
La naissance prématurée interrompt le développement in utero de l'enfant. Bien que ses organes soient présents, ils sont encore immatures, ce qui le rend vulnérable. Les complications les plus graves concernent principalement :
- Le cerveau : Le développement et la maturation cérébrale se poursuivent pendant le troisième trimestre de grossesse. La naissance prématurée peut donc fragiliser ce processus.
- Les poumons : Les poumons immatures ne produisent pas suffisamment de surfactant, une substance essentielle au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, ce qui entraîne des difficultés respiratoires.
- Le système digestif : L'immaturité digestive peut conduire à une pathologie grave appelée entérocolite ulcéronécrosante, une inflammation du tube digestif.
- La peau : La peau du nouveau-né prématuré est d’autant plus immature et perméable que l’enfant est né trop tôt.
Prise en Charge du Prématuré
Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale, puis orientés vers les soins intensifs et enfin en service de néonatalogie lorsque leur état de santé est stable. Ils sont placés en couveuses chauffées et humidifiées pour maintenir leur température corporelle entre 36,5°C et 37,5°C.
Les soins apportés aux prématurés comprennent :
- Assistance respiratoire (ventilation mécanique nasale ou sonde d'intubation).
- Administration de surfactant via une sonde d'intubation.
- Alimentation par voie entérale, à l'aide d'une sonde introduite par la bouche jusqu'au tube digestif.
- Prise en charge symptomatique des éventuelles complications (dysplasie bronchopulmonaire, entérocolite ulcéro-nécrosante, problèmes rénaux ou ophtalmiques).
- Surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie).
- Surveillance de la fonction pulmonaire (apnées).
- Surveillance cardiaque.
Suivi et Développement à Long Terme
L'évolution de l'état de santé d'un bébé né prématurément est propre à chaque enfant. Il est difficile de prédire avec certitude si un enfant développera des complications ou des difficultés à long terme. Cependant, certains facteurs sont plus favorables : un âge gestationnel plus avancé, un poids dans la moyenne pour l'âge gestationnel et le fait d'être une fille.
Après la sortie de l'hôpital, un suivi régulier est mis en place, notamment par le biais des "réseaux de suivi des enfants vulnérables". Le développement de l'enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de dépister précocement d'éventuelles difficultés neurodéveloppementales (troubles moteurs, cognitifs, de l'attention, du comportement, sensoriels). Ces consultations permettent également de soutenir les parents et de dépister les syndromes dépressifs ou de stress post-traumatique, plus fréquents chez les parents d'enfants nés prématurément.
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Il est important de noter que le pédiatre tiendra compte de "l'âge corrigé" (l'âge que l'enfant aurait eu s'il était né à terme) et non de l'âge réel lors de l'évaluation des acquisitions psychomotrices du prématuré.
Soutien aux Parents et Associations
La prématurité bouleverse la construction de la parentalité. L'hospitalisation de l'enfant, la séparation d'avec sa mère imposée par les soins et sa grande fragilité influencent le processus d'attachement et celui de parentalité au sein du couple. Les parents peuvent ressentir de l'inquiétude, de la culpabilité, de l'anxiété, de la dépression et un sentiment d'isolement. Il est donc essentiel de favoriser leur bien-être et de leur offrir un soutien adapté.
Les soins de développement, comme le NIDCAP (programme néonatal individualisé de soins de développement avec évaluation), permettent d'individualiser au mieux la prise en charge du prématuré et de redonner aux parents une place prépondérante, en favorisant leur présence et le contact direct grâce au peau à peau.
Les associations de parents jouent également un rôle crucial dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l'hospitalisation. Près de 40 Réseaux de Périnatalité couvrent le territoire français et sont représentés par la Fédération Française des Réseaux de Santé en Périnatalité (FFRSP).
Enjeux de la Recherche
La recherche sur la prématurité vise à mieux comprendre les facteurs associés à un meilleur pronostic des enfants prématurés. L'étude Epipage-2, menée par l'Inserm depuis 2011, est un vaste projet de recherche observationnel sur la prématurité en France. Au niveau européen, le projet RECAP Preterm (Research on European Children and Adults Born Preterm) vise à promouvoir la recherche sur le sujet en réunissant des études qui suivent des enfants grands prématurés pendant l'enfance et jusqu'à l'âge adulte.
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