La fécondation in vitro (FIV) avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour de nombreux couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Cette méthode consiste à réaliser la fécondation en laboratoire, en dehors du corps de la femme, avant de transférer l'embryon résultant dans l'utérus. Comprendre les étapes clés de ce processus est essentiel pour les couples qui envisagent cette option.
Principes de base de la FIV ICSI
Le principe général de la Fécondation In vitro (FIV) est de réaliser la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) en dehors de l’appareil génital de la femme, en les mettant en présence l’un avec l’autre au laboratoire. L’objectif est d’obtenir des embryons, qui pourront ensuite être placés dans l’utérus au cours du transfert embryonnaire. La FIV ICSI est une variante de la FIV où un seul spermatozoïde est directement injecté dans l'ovocyte. Cette technique est particulièrement utile lorsque la qualité du sperme est altérée.
Quand s'inquiéter de l'infertilité ?
Si bébé tarde à venir, il faut essayer de comprendre pourquoi. Il est important de consulter un médecin si la grossesse ne survient pas après une période d'essais considérée comme normale.
Étapes clés du calendrier de la FIV ICSI
Le processus de FIV ICSI est complexe et se déroule sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Voici les étapes principales :
1. Consultation initiale et examens préliminaires
Lors de cette première consultation d’infertilité, votre gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux.Avant la première Fécondation In Vitro (et avant remise de toute ordonnance de traitement) : Vous avez envoyé au centre de fertilité votre « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et vous avez reçu en retour un courrier de bonne réception de votre demande. Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation (Dr Olivier MOREAU ou Dr Ingrid GAILDRAUD).Si l’orientation est d’entrer dans un protocole de PMA, le gynécologue vous exposera de manière claire et détaillée vos chances de réussite ainsi que le parcours en PMA. Info plus : dans certains cas, il sera nécessaire d’étendre le bilan médical.La loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadrent strictement la pratique de l'AMP.
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2. Stimulation ovarienne
Dans la majorité des cas, la FIV est précédée d’une étape de stimulation de l’ovulation, afin de récupérer plusieurs ovocytes, et donc d’obtenir potentiellement plusieurs embryons. Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée). Pour cela, on utilise un traitement hormonal de stimulation ovarienne par de la FSH (+/_ associée à de la LH) qui se présente sous forme injectable sous cutanée, et doit être renouvelé toutes les 24 heures environ. La réponse au traitement de stimulation ovarienne est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, associées à des dosages hormonaux. Pour surveiller la réponse de vos ovaires à nos traitements, des dosages hormonaux et des échographies des monitorages de l’ovulation sont nécessaires.
La stimulation ovarienne nécessite la réalisation d’injection sous cutanée. Selon le protocole prescrit, différents médicaments vous seront proposés.
Protocoles de stimulation :
- Protocole « long agoniste » = Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi. Il dure environ 14 jours : Blocage de l’ovulation par analogues de la LHRH pendant 12 jours sous forme d’injections journalières dès le premier jours des règles puis ajout au 3ème jour d’analogues, de la stimulation par FSH ou HMG.
- Protocole « court agoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Protocole « antagoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation). Il dure environ 14 jours : Stimulation par FSH ou HMG et ajout d’un antagoniste pour blocage de l’ovulation à jour variable (cetrorelix ou ganerelix).
En pratique - Début des traitements :
- Contacter les infirmières au premier jour des règles.
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières.
Monitorage :
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières.
- Les informations concernant la suite des traitements et le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone.
3. Déclenchement de l'ovulation
Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. La ponction sera réalisée 34 à 36 heures après l’injection de l’hormone hCG (qui aura les effets de LH hypophysaire), juste avant que l’ovulation ne se produise.
4. Ponction ovarienne
La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique sous anesthésie générale ou locale. Vous serez hospitalisée en hôpital de jour pour le recueil des ovocytes. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
Vous êtes accueillie, Madame, en hôpital de jour, à jeun depuis minuit (ne pas boire, ni manger, ni fumer), au sein du service d’AMP. Les démarches administratives et l'heure d'arrivée vous seront communiquées au cours du monitorage. Nous rappelons qu'il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Les seringues contenant le liquide folliculaire sont ensuite confiées au biologiste.
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En pratique :
- La ponction ovocytaire aura lieu au 1er étage du bâtiment Le Lorier.
- Nous rappelons qu'il est obligatoire d'avoir un accompagnant pour la sortie le jour de la ponction.
5. Recueil et préparation du sperme
Le recueil de sperme s’effectue le matin même de la ponction, au laboratoire, dans une pièce réservée à cet effet. Une abstinence sexuelle est recommandée. Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
Le sperme est analysé puis préparé de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, qui sont à priori les plus fécondants.
En pratique :
- Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous.
6. Fécondation in vitro ICSI
Les ovocytes sont examinés pour savoir s’ils sont fécondés. Les ovocytes récupérés à la ponction seront fécondés « in vitro » au laboratoire avec les spermatozoïdes sélectionnés. Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés.
- FIV avec ICSI : 1 à 4h après la ponction, les ovocytes débarrassés des cellules folliculaires sont mis en fécondation par la technique d’ICSI, qui consiste à déposer à l’aide d’une micro-pipette un spermatozoïde à l’intérieur du cytoplasme de chacun des ovocytes. Au bout de 18h, les signes de fécondation sont observés.
- Que cela soit en FIV ou en ICSI, tous les ovocytes ne sont pas forcément matures, et tous les ovocytes matures ne sont pas forcément fécondés. Il est donc habituel d’obtenir moins d’embryons que d’ovocytes.
7. Culture embryonnaire
Tout au long du processus de FIV, les embryons sont conservés dans un environnement reproduisant les conditions naturelles pour assurer un développement optimal. Pour cela, le laboratoire utilisent des boites de culture contenant des milieux appropriés, les boites étant ensuite placées dans des incubateurs pour maintenir les conditions optimales de température, atmosphère gazeuse et hygrométrie. Les embryons sont conservés au laboratoire jusqu’à leur transfert et/ou leur congélation, qui peuvent avoir lieu soit à J2 ou J3 (c’est-à-dire 2 et 3 jours après la ponction), soit après culture prolongée jusqu’à J5/6, au stade de blastocyste. Lors de la culture embryonnaire au laboratoire de FIV, les embryons sont régulièrement observés afin d’évaluer leur évolution et leur morphologie.
Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Les embryons ont commencé à se diviser. Ils présentent normalement 2 à 4 cellules à J2 et 6 à 8 cellules à J3. Le biologiste apprécie la qualité des embryons en observant leur vitesse de développement et l’aspect des cellules embryonnaires, ainsi que la présence éventuelle de « fragments » cellulaires. Ainsi, il établit un « score embryonnaire » de qualité permettant de sélectionner au mieux les embryons à transférer et à congeler. Dans certains cas, les embryons sont maintenus en culture prolongée jusqu’à J5 - J6, qui correspond au stade « blastocyste ».
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- La suite de la prise en charge (nécessité de congélation totale des embryons "freeze-all" ou transfert embyonnaire frais) vous sera communiquée à la sortie, ainsi que le nombre d'ovocytes recueillis.
- Le laboratoire vous appellera les jours suivants la ponction afin de vous donner les informations de l'évolution en culture de vos embryons.
8. Transfert embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert.
En fonction du contexte, le transfert embryonnaire peut être programmé à J2, J3, ou J5. Il consiste au placement d’un (ou deux) embryon(s) dans la cavité utérine au cours d’un geste ambulatoire et indolore, qui ne nécessite ni hospitalisation, ni anesthésie. Le gynécologue dépose le(s) embryons(s) préalablement choisis par le biologiste dans l’utérus, grâce à un fin cathéter introduit par le col utérin sous contrôle échographique.
Le transfert des embryons dans l’utérus est réalisé 48 à 72 heures après la ponction. Vous êtes attendus en couple, au laboratoire de biologie de la reproduction munis de vos pièces d’identité. Le nombre d’embryons à transférer a été établi en consultation, après discussion avec votre médecin référent, qui prend en compte votre dossier, votre âge et le nombre de tentatives de FIV antérieures. On transfère généralement 1 ou 2 embryons. Le transfert s’effectue au moyen d’un cathéter très fin et très souple dans lequel le biologiste a disposé les embryons baignant dans une goutte de milieu de culture. Après installation en position gynécologique, et pose d’un spéculum, le médecin introduit le cathéter à travers le col de l’utérus puis dépose lentement les embryons au fond de l’utérus. Ce geste est indolore.
- Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
- Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
En pratique :
- En cas de transfert fais : vous devrez prendre les traitements indiqués à commencer le soir de la ponction.
- Le RDV pour le transfert embryonnaire vous sera communiqué par les médecins biologistes (le plus souvent 5 jours après la ponction ovocytaire).
- Il faudra alors vous rendre au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(es) de votre pièce d'identité.
- Afin de faciliter le transfert embryonnaire, il conviendra de venir la vessie pleine.
9. Soutien de la phase lutéale
Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone, vous est prescrit. Il est à commencer dès le soir de la ponction. Vous pourrez ensuite reprendre une vie normale, en évitant les efforts trop violents. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats.
10. Test de grossesse
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction.
En pratique :
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire.
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse.
- Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert.
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements.
11. Congélation embryonnaire (si applicable)
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés. Certains embryons non transférés pourront être congelés avec votre accord, si leur aspect et leur évolution le permettent. Seuls les embryons de bonne qualité seront congelés, car ils ont plus de chance de résister à la décongélation. Chaque année, vous aurez à informer par écrit le biologiste agréé qui conserve vos embryons de l’évolution de votre projet parental. En cas de maintien de ce projet, vous pouvez demander le renouvellement de la conservation de vos embryons.
La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
En pratique :
- En cas de nécessité de "freeze-all" (congélation totale des embryons), vous serez recontactée pour la programmation de votre transfert embryonnaire.
Transfert d'embryons congelés
Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse. Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation.
En pratique :
- Etape 1 : début des traitements
- Contacter les infirmières au premier jour des règles
- Commencer votre traitement en fonction des indications données par les infirmières
- Etape 2 : monitorage
- Le premier RDV de monitorage aura lieu environ 8 jours après le début du traitement. La date du RDV vous sera communiquée par les infirmières
- Les informations concernant la suite des traitements +/- le jour du déclenchement vous seront indiquées au cours de la surveillance ou par téléphone
- La date du transfert embryonnaire vous sera précisée au moment du monitorage
- Etape 3 : transfert
- En cas de projet en couple : le couple devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Lorier), muni(e)s de leurs pièces d'identité
- En cas de projet femme solo : madame devra se présenter à 8h30 au laboratoire (-1 du bâtiment Le Loirer), munie de sa pièce d'identité
- Etape 4 : suivi de grossesse
- Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire
- En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert
- En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements.
Facteurs influençant le succès de la FIV ICSI
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès d'une FIV ICSI, notamment :
- L'âge de la femme : Une femme âgée de 22 à 29 ans a 25 % de chances de concevoir un enfant par cycle. A 35 ans, la probabilité de grossesse n'est plus que de 15 %.
- La qualité des ovocytes et des spermatozoïdes.
- La qualité de l'embryon.
- L'état de l'utérus.
- Le nombre d'embryons transférés.
Risques et considérations
Le risque de grossesses multiples (et donc de prématurité) impose une mûre réflexion au sujet du nombre d’embryons à replacer.
Il peut arriver que la FIV ne soit pas suivie d’un transfert embryonnaire. Cela peut arriver lorsqu’aucun embryon n’est transférable, ou lorsque le transfert est déconseillé pour une raison médicale. Dans ce dernier cas, tous les embryons obtenus sont congelés, on parle de « freeze all » ou de transfert différé.
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