L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), souvent désignée par l'acronyme PMA, est un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Parmi ces techniques, l'insémination artificielle (IAC) et la fécondation in vitro (FIV) sont les plus couramment utilisées. Cet article explore les différentes facettes de la PMA, en mettant l'accent sur les aspects pratiques, les examens préliminaires, les procédures, et les considérations importantes pour les couples envisageant cette voie.
Examens Préliminaires et Préparation
Avant d'entreprendre une démarche de PMA, plusieurs examens et entretiens sont nécessaires. Ces étapes permettent d'évaluer la fertilité des deux partenaires et de déterminer la technique de PMA la plus appropriée.
Entretien avec le Biologiste
Un entretien entre le couple et le biologiste est une étape cruciale avant de débuter les inséminations. Cet entretien permet de discuter des antécédents médicaux, des attentes et des éventuels risques liés à la procédure.
Pièces d'Identité
Chaque membre du couple doit fournir une pièce d'identité.
Sérologies
Des sérologies (HIV, Hépatites B et C, Syphilis +/- HTLV1) doivent être réalisées pour les deux membres du couple. Ces tests doivent dater de moins de 6 mois avant la première tentative d’insémination et être renouvelés si le délai entre la tentative et les dernières sérologies est supérieur à 12 mois.
Lire aussi: Bébé 11 mois et biberon du soir
Dosages Hormonaux
Les dosages d'E2 (œstradiol) et de LH (hormone lutéinisante) peuvent être effectués dans un laboratoire. La prise de sang doit être effectuée avant 9h30 pour obtenir un résultat avant 12h.
Préparation du Sperme
Le laboratoire réalise la préparation de sperme, qui consiste en une sélection-concentration des spermatozoïdes mobiles.
Insémination Artificielle (IAC)
L’insémination artificielle est une technique de PMA qui consiste à introduire directement les spermatozoïdes dans la cavité utérine de la femme, au moment de l'ovulation.
Procédure d'Insémination
Elle est réalisée par le gynécologue par voie vaginale directement dans la cavité utérine à l’aide d’une sonde souple fournie par le laboratoire avec la préparation. L’insémination est un geste rapide, généralement indolore, et qui nécessite un repos allongé de seulement quelques minutes. Le repos est généralement inutile et n’augmente pas les chances de grossesse.
Effets Secondaires et Risques
En AMP, l’importance des effets secondaires est principalement liée à la force de la stimulation des ovaires. Des crampes abdominales modérées sont communes après la stimulation ovarienne. Elles sont liées à l’augmentation de taille et de sensibilité des ovaires, et peuvent persister 2-3 jours après l’insémination. En revanche, il faut s'inquiéter de douleurs abdominales importantes, de ballonnements avec prise de poids, ou de fièvre. De petits saignements vaginaux pendant quelques heures peuvent suivre l’insémination. Il existe un risque de grossesse multiple associé à une stimulation trop forte de l’ovulation. Celui-ci est néanmoins considérablement minimisé par un monitoring adéquat de la stimulation (dosages hormonaux et échographies) permettant de reporter une insémination en cas d’hyperstimulation.
Lire aussi: Solutions pour le refus du biberon
Communication des Résultats
Après chaque tentative, les résultats de l’insémination, le déroulement de la grossesse éventuelle et de l’accouchement (grossesse multiple, terme de la grossesse…) doivent impérativement être communiqués au biologiste.
Fécondation In Vitro (FIV)
Si l'insémination artificielle n'est pas appropriée ou n'a pas abouti, une autre technique de PMA devra être envisagée : la Fécondation In Vitro (FIV) avec ou sans ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection).
Ponction Ovarienne
La ponction sera réalisée 34 à 36 heures après l’injection de l’hormone hCG (qui aura les effets de LH hypophysaire), juste avant que l’ovulation ne se produise. La patiente est accueillie en hôpital de jour, à jeun depuis minuit (ne pas boire, ni manger, ni fumer), au sein du service d’AMP. Les seringues contenant le liquide folliculaire sont ensuite confiées au biologiste.
Recueil de Sperme
Le recueil de sperme s’effectue le matin même de la ponction, au laboratoire, dans une pièce réservée à cet effet. Une abstinence sexuelle est recommandée.
Analyse et Préparation des Gamètes
Après la ponction, le biologiste examine au microscope le contenu des seringues de liquide folliculaire, dans lequel il recherche les ovocytes et vérifie qu’ils présentent les caractéristiques nécessaires à leur mise en fécondation. Les ovocytes sont ensuite transférés dans des boîtes de culture contenant un milieu nutritif, qui sont ensuite placées dans un incubateur à 37°C. Le sperme est analysé puis préparé de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, qui sont a priori les plus fécondants.
Lire aussi: Comprendre le refus du sein en allaitement mixte
Fécondation et Culture Embryonnaire
Les ovocytes sont examinés pour savoir s’ils sont fécondés. Les embryons ont commencé à se diviser. Ils présentent normalement 2 à 4 cellules à J2 et 6 à 8 cellules à J3. Le biologiste apprécie la qualité des embryons en observant leur vitesse de développement et l’aspect des cellules embryonnaires, ainsi que la présence éventuelle de « fragments » cellulaires. Ainsi, il établit un « score embryonnaire » de qualité permettant de sélectionner au mieux les embryons à transférer et à congeler. Dans certains cas, les embryons sont maintenus en culture prolongée jusqu’à J5 - J6, qui correspond au stade « blastocyste ».
Congélation Embryonnaire
Certains embryons non transférés pourront être congelés avec l’accord du couple, si leur aspect et leur évolution le permettent. Seuls les embryons de bonne qualité seront congelés, car ils ont plus de chance de résister à la décongélation. Chaque année, le couple devra informer par écrit le biologiste agréé qui conserve leurs embryons de l’évolution de leur projet parental. En cas de maintien de ce projet, ils peuvent demander le renouvellement de la conservation de leurs embryons.
Transfert Embryonnaire
Le transfert des embryons dans l’utérus est réalisé 48 à 72 heures après la ponction. Le couple est attendu au laboratoire de biologie de la reproduction muni de leurs pièces d’identité. Le nombre d’embryons à transférer a été établi en consultation, après discussion avec leur médecin référent, qui prend en compte leur dossier, leur âge et le nombre de tentatives de FIV antérieures. On transfère généralement 1 ou 2 embryons.
Procédure de Transfert
Le transfert s’effectue au moyen d’un cathéter très fin et très souple dans lequel le biologiste a disposé les embryons baignant dans une goutte de milieu de culture. Après installation en position gynécologique, et pose d’un spéculum, le médecin introduit le cathéter à travers le col de l’utérus puis dépose lentement les embryons au fond de l’utérus. Ce geste est indolore.
Suivi Post-Transfert
Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone est prescrit. Il est à commencer dès le soir de la ponction. La patiente pourra ensuite reprendre une vie normale, en évitant les efforts trop violents. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats. Le risque de grossesses multiples (et donc de prématurité) impose une mûre réflexion au sujet du nombre d’embryons à replacer.
Hormone Antimüllérienne (AMH)
Le dosage sanguin de l’AMH (ou Hormone Antimüllérienne) contribue au diagnostic des troubles de l’ovulation et constitue un bon marqueur de la réserve ovarienne. Cette analyse, devenue incontournable chez les patientes ayant des troubles de la fertilité, est désormais remboursée par l'Assurance Maladie.
Utilité de l'AMH
- Exploration de la fertilité féminine : marqueur de la réserve ovarienne.
- Lors des stimulations ovariennes : marqueur prédictif de la réponse folliculaire ovarienne faible ou excessive.
- Préservation de la fertilité féminine.
- Lors des pathologies pelviennes : endométriose et kystes ovariens.
- Lors des traitements anticancéreux.
- Syndrome des ovaires polykystiques.
- Cancérologie : tumeurs de la granulosa.
- Pédiatrie : diagnostic différentiel des désordres du développement sexuel (DSD) et indice de puberté précoce centrale chez le garçon.
Caractéristiques de l'AMH
L’hormone antimüllérienne est une glycoprotéine d’origine gonadique de la famille du Transforming Growth Factor TGF. Elle est responsable, chez le fœtus mâle, de la régression des canaux de Müller qui constituent l’ébauche de l’utérus, des trompes et de la partie supérieure du vagin. Chez l’homme, l’AMH est produite dans les testicules par les cellules de Sertoli à partir de la 7ème semaine de vie intra-utérine et jusqu’à la puberté. Chez la femme, l’AMH est sécrétée par les cellules de la granulosa des follicules ovariens primaires, secondaires, pré-antraux et antraux précoces à partir de la 36ème semaine de vie intra-utérine jusqu’à la ménopause. L’AMH apparaît comme un indicateur de la présence testiculaire chez le garçon et un reflet indirect du capital folliculaire ovarien chez la femme. Le dosage se réalise sur échantillon sanguin. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun.
Indications de la Prise en Charge de l’AMH
- Statut folliculaire ovarien et prédiction de la réponse à la stimulation ovarienne.
- Préservation de la fertilité pour les femmes allant suivre ou ayant subi un traitement pouvant altérer la fonction ovarienne (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie).
- Prise en charge des femmes atteintes des pathologies gynécologiques pelviennes (endométriose, kystes ovariens).
- Diagnostic et suivi des tumeurs de la granulosa.
- Diagnostic différentiel des désordres du développement sexuel (ambiguïtés, troubles pubertaires).
Transfert d'Embryons : L'Étape Clé
Le transfert d’embryons est l’aboutissement de divers traitements de procréation assistée, dont la fécondation in vitro, don d’ovules, adoption d’embryons, utilisation d’embryons cryoconservés, etc. Bien que techniquement, ce n’est pas l’étape la plus complexe du traitement, une technique minutieuse est indispensable pour déposer l’embryon délicatement dans l’utérus maternel.
Préparation au Transfert
La procédure elle-même est simple, presque comme une révision gynécologique de routine. Ce n’est pas douloureux et une anesthésie n’est pas nécessaire. Parfois et selon la position de l’utérus, il sera demandé de venir avec une vessie d’urine moyennement pleine pour favoriser la vision guidée par échographie de la canule de transfert. Il n’est pas nécessaire de venir à jeun.
Déroulement du Transfert
Dans la même position que lors d’un examen gynécologique, le spéculum est mis en place pour voir le col de l’utérus et éliminer les sécrétions vaginales et cervicales et les traces de médicaments intravaginaux. Un tube en plastique mince et flexible est utilisé pour déposer le milieu de culture dans lequel l’embryon est transporté dans la cavité utérine.
Suivi Post-Transfert
Après le transfert, il est possible de reprendre les activités quotidiennes, en évitant les efforts inutiles. Il est possible de continuer à mener une vie normale. Dans le cas du cycle naturel, le transfert est synchronisé avec le moment ovulatoire. Le nombre d’embryons à transférer est important pour la réussite de la grossesse, mais le plus important n’est pas le nombre, mais leur qualité. Les techniques de culture embryonnaire utilisées dans les cliniques de haut niveau ont considérablement amélioré le succès.
Risques Associés aux Grossesses Multiples
Il est crucial de minimiser les risques qu’elles présentent pour la santé de la mère et du futur enfant (prématurité, poids insuffisant à la naissance, diabète gestationnel, hémorragies, etc.).
Symptômes Post-Transfert
Souvent, la patiente présente des symptômes de grossesse (nausées, somnolence, distension abdominale et mammaire, etc.) qui sont dus aux médicaments qu’elle a reçus, puisqu’ils favorisent un statut progestatif, mais ce sont des signes qui n’ont aucune validité. D’un autre côté, des légères pertes peuvent apparaître, qui ne doivent pas être confondues avec les règles.
Importance du Transfert
À première vue, le transfert d’embryons semble être le processus le plus rapide et le plus simple de l’ensemble du processus de fécondation in vitro (FIV). Cependant, il s’agit d’un moment critique de l’ensemble du traitement qui nécessite des compétences, des capacités et de l’expérience. L’état émotionnel du patient joue un rôle non moins important dans ce processus. Des techniques de relaxation supplémentaires peuvent être proposées : massage et acupuncture, entre autres.
Préservation de la Fertilité
La préservation de la fertilité est une option pour les personnes souhaitant conserver leurs gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) en vue d'une utilisation ultérieure.
Préservation de Fertilité Non Médicale (Sociétale)
L’autoconservation de gamètes consiste en la congélation et la conservation de ses propres gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) pour les avoir à disposition si par la suite un projet d’enfant devait nécessiter une AMP. La préservation des gamètes à but non médical est désormais autorisée par la loi du 2 aout 2021. Cette conservation se fait sans conditions d’infertilité, sans condition de don d’une partie des gamètes à autrui. Elle se fait dans le cadre d’une prise en charge médicale par l’équipe d’AMP suivant le consentement écrit et après information des conditions, risques et limites de la démarche et de ses suites. Les frais de conservation des gamètes sont de 40,50 euros/an à la charge des patients dans le cas de la conservation non médicale.
Recueil et Conservation des Ovocytes
Pour les femmes : le recueil des ovocytes est autorisé à compter du jour du 29ème anniversaire et jusqu’au jour du 37ème anniversaire. L’autoconservation ovocytaire consiste en une stimulation ovarienne avec une ponction folliculaire au bloc opératoire afin de recueillir les ovocytes matures afin de les congeler/vitrifier. Les ovocytes autoconservés pourront alors être utilisés jusqu’au jour du 45ème anniversaire pour la femme qui a vocation à porter l’enfant.
Recueil et Conservation des Spermatozoïdes
Pour les hommes : le recueil des spermatozoïdes est autorisé à compter du jour du 29ème anniversaire au jour du 45ème anniversaire. La conservation des spermatozoïdes se fait suite à un recueil de sperme par masturbation. Les spermatozoïdes autoconservés pourront être utilisés jusqu’au jour du 60ème anniversaire pour l’homme.
Préservation de Fertilité pour des Raisons Médicales
Elle concerne toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité : traitement du cancer, traitement médicamenteux gonadotoxique (agents alkylant, certains traitements immunosuppresseurs) ou dont la fertilité pourrait être prématurément altérée en raison d’une maladie (endométriose, lupus, atteinte congénitale de la gonade…) ou bien encore les pathologies bénignes qui imposent une chirurgie pouvant altérer la fertilité. Dans ce contexte, la préservation de fertilité est possible et doit débuter avant le traitement. Des processus de congélation cellulaire sont utilisés chez l’homme et la femme pour conserver les gamètes (spermatozoïdes, ovocytes), les embryons ou les tissus germinaux (ovaires ou testicules) en vue d’une utilisation ultérieure en procréation médicale assistée. Les cellules sont maintenues dans un état de vie et d’animation suspendues à des températures dites cryogéniques dans l’azote liquide (-196°C) ou dans les vapeurs d’azote (-140°C).
Conservation des Ovocytes : Techniques
Différentes techniques de préservation sont envisageables :
- La vitrification ovocytaire: Cette procédure est réservée aux femmes pubères, en couple ou célibataires. La vitrification se fait sur des ovocytes matures obtenus suite à une stimulation ovarienne (stimulation des ovaires, ponction ovocytaire au bloc opératoire et vitrification des ovocytes matures).
- La congélation des tissus ovariens: Cette technique permet de conserver les follicules primordiaux situés dans le cortex ovarien. Elle est réalisable chez les patientes prépubères et pubères. Elle ne nécessite pas de stimulation ovarienne. Cette intervention se fait au bloc opératoire par cœlioscopie. La congélation du tissu ovarien est la seule technique possible chez la jeune fille prépubère et l’enfant.
- La vitrification embryonnaire: Elle implique l’existence d’un conjoint et d’un projet parental. Cette technique nécessite la stimulation ovarienne et le recueil des spermatozoïdes du conjoint. Elle constitue une procédure de préservation de fertilité du couple et non de la femme puisque les embryons conservés ne pourront être utilisés qu’au sein du couple.
Conservation des Spermatozoïdes
Chez l’homme pubère : la congélation des spermatozoïdes se fait suite à un recueil du sperme obtenu par masturbation. S’il y a échec de recueil, il est possible de faire une cryoconservation des tissus testiculaires pour pouvoir conserver les cellules souches spermatogoniales. La conservation des spermatozoïdes doit être faite avant le traitement gonadotoxique. Les spermatozoïdes éjaculés pourront être utilisés dans les différentes techniques d’AMP (IIU, FIV, ICSI) tandis que les spermatozoïdes issus de la biopsie testiculaire seront uniquement utilisables en ICSI. Chez le garçon prépubère ne produisant pas encore de spermatozoïdes la technique de biopsie testiculaire associé à la congélation de fragments de tissu testiculaire sont plus adaptés.
Cas Particulier des Mineurs
Dans tous les cas, il doit y avoir un accord d’au moins un des deux parents ou personne responsable. Si cela doit passer par une cryoconservation, il y aura un contact avec les biologistes du CECOS et la chirurgie sera faite par des chirurgiens pédiatres. Si l'on peut envisager une conservation ovocytaire ou de spermatozoïdes pour des adolescents, ce sera le même parcours que pour les hommes et les femmes.
Information Annuelle du Choix de Conservation de Gamètes
Les personnes ayant auto conservé leurs gamètes, devront informer le CECOS chaque année de leur souhait :
- De les conserver.
- De les utiliser en vue d’une AMP.
- D’en faire don à des personnes en attente d’un don de gamètes.
- D’en faire don à la recherche scientifique.
- De mettre fin à leur conservation.
Il est possible de préciser son choix sur le devenir de ses gamètes en cas de décès. La conservation de gamètes est prise en charge quelle que soit son indication et sa forme. Il est important en cas de déménagement de transmettre les nouvelles coordonnées au CECOS qui conservent les gamètes.
Bilan Hormonal : Évaluation de la Fertilité
En cas de suspicion d’infertilité, ou de symptôme évoquant un dérèglement hormonal, un bilan hormonal peut être prescrit.
Objectifs du Bilan Hormonal
Concernant le bilan hormonal en lui-même, « l’objectif va être d’évaluer ce que l’on appelle la réserve ovarienne, c’est-à-dire la richesse quantitative des ovaires en ovules, via le dosage de l’hormone antimüllérienne », résume le Dr Benguigui, gynécologue-obstétricien. « L’idée est aussi de vérifier la communication entre le cerveau et les ovaires. Donc on va regarder les niveaux des hormones sécrétées par la glande hypophysaire, ou hypophyse (située à la base du cerveau, N.D.L.R.), c’est-à-dire la LH (hormone lutéinisante) et la FSH (hormone folliculostimulante), mais aussi la prolactine, en cas de cycles irréguliers », développe le spécialiste. « On va également regarder les hormones sécrétées par les ovaires, que sont les œstrogènes (œstradiol) et la progestérone. Notons que le bilan hormonal est l’une des premières démarches mises en place dans un parcours de procréation médicalement assistée (PMA).
Quand Faire un Bilan Hormonal ?
Outre l’infertilité, d’autres cas de figure doivent pousser à consulter un gynécologue-obstétricien en vue d’un bilan hormonal complet : des règles irrégulières ou absentes, des cycles très courts (moins de 21 jours) ou très longs (au-delà de 35-40 jours), une pilosité importante, une baisse de la libido, de l’acné, des bouffées de chaleur sans ménopause connue associée, un syndrome prémenstruel ou encore une acné importante et inhabituelle.
Moment Idéal pour la Prise de Sang
Il est tout à fait possible de faire la prise de sang d’un bilan hormonal pendant les règles, c’est même ce qui est conseillé, car cela correspond au début du cycle menstruel (le premier jour du cycle étant le premier jour des règles). L’idée est d’avoir un repère : en début de cycle, le taux d’œstradiol est plutôt bas, puisqu’on est bien avant l’ovulation. Il arrive par ailleurs que la situation personnelle d’une patiente justifie un dosage hormonal à un autre moment du cycle. Par exemple, si on suspecte qu’une patiente n’ovule pas très bien, on va proposer un dosage après l’ovulation. Après l’ovulation, la progestérone est l’hormone clé.
Conditions de la Prise de Sang
Il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour un bilan hormonal strict, qui ne comprend pas de dosage de glycémie (taux de glucose dans le sang). En revanche, en cas de suspicion de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ou de surpoids, un dosage de la glycémie peut être ajouté au bilan hormonal classique (qui comprend un dosage de la LH, de la FSH, de l’AMH, de l’œstradiol, et de la TSH pour la thyroïde).
Bilan Hormonal sous Pilule
Un bilan hormonal sous pilule n’est pas conseillé, car la pilule contraceptive agit sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, puisque son rôle principal est de bloquer l’ovulation. Lorsqu’un bilan hormonal est nécessaire, et pour espérer obtenir des résultats fiables, il faut généralement attendre trois mois après l’arrêt d’une contraception hormonale pour réaliser ce bilan, et ce afin que les niveaux hormonaux redeviennent « normaux », que les mécanismes hormonaux ne soient plus muselés par la pilule.
Prise en Charge Financière
Lorsqu’il est réalisé sur ordonnance médicale, un bilan hormonal ne nécessite pas d’avance de frais et est pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie, sur la base du tarif conventionnel. Certains dosages hormonaux pouvant coûter une centaine d’euros, il n’est pas conseillé de le réaliser sans ordonnance, et ce d’autant plus que l’interprétation des résultats est complexe et doit être effectué par un médecin.
Bilan Hormonal Chez l’Homme
Chez l’homme, avant le bilan hormonal, le premier examen nécessaire en cas de suspicion d’infertilité du couple est le spermogramme. « Il faut rappeler qu’il y a autant de causes d’infertilité masculine que féminine », souligne le Dr Benguigui. Le spermogramme consiste à recueillir le sperme par masturbation, après 2 à 5 jours d’abstinence. En laboratoire, le sperme est analysé afin de déterminer le nombre de spermatozoïdes présents dans l’éjaculat, leur mobilité, leur vitalité, etc.
tags: #a #jeun #pma #définition