Introduction
Les blocs nerveux périphériques (BNP) sont des techniques d'anesthésie régionale de plus en plus utilisées en pédiatrie pour la gestion de la douleur postopératoire et pour certaines interventions chirurgicales. Ils consistent à injecter un anesthésique local à proximité d'un nerf ou d'un plexus nerveux, bloquant ainsi la transmission de la douleur dans la région innervée par ce nerf. Cet article explore les indications, les contre-indications et les considérations importantes concernant l'utilisation des BNP chez les enfants.
Anesthésiques Locaux Couramment Utilisés
Bupivacaïne
La bupivacaïne est un anesthésique local utilisé pour produire une anesthésie prolongée par infiltration percutanée, bloc intra-articulaire, bloc(s) nerveux périphérique(s) et bloc nerveux central (caudal ou péridural). L'expérience montre qu'une dose maximale de 150 mg de chlorhydrate de bupivacaïne en administration unique est généralement sécuritaire. Des doses allant jusqu'à 50 mg par heure peuvent être utilisées par la suite.
Il est crucial de noter que des cas de chondrolyse ont été rapportés après la commercialisation du produit chez des patients recevant une perfusion intra-articulaire post-opératoire continue d'anesthésiques locaux. La bupivacaïne n'est pas approuvée pour cette indication.
La prudence est de mise lors de l'utilisation de la bupivacaïne chez les patients recevant d'autres anesthésiques locaux ou des agents apparentés sur le plan structural aux anesthésiques locaux de type amide, par exemple, certains anti-arythmiques, tels que la lidocaïne et la mexilétine, étant donné que les effets toxiques systémiques sont additifs.
Posologie et Administration de la Bupivacaïne
La posologie pour un bloc des nerfs majeurs doit être adaptée en fonction du site d'administration et de l'état du patient. Les posologies figurant dans le tableau sont données à titre indicatif pour une utilisation en pédiatrie. Chez les enfants de poids corporel élevé, une réduction progressive de la posologie est souvent nécessaire et doit être basée sur le poids corporel idéal. Il convient de consulter les ouvrages de référence standards pour connaître les facteurs affectant les techniques de bloc spécifiques et les besoins individuels du patient.
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Afin d'éviter une injection intravasculaire, il convient de procéder à des aspirations répétées avant et pendant l'administration de la dose principale. Des blocs ilio-inguinaux-ilio-hypogastriques ont été pratiqués chez des enfants âgés d'1 an ou plus avec de la bupivacaïne 2,5 mg/ml à la dose de 0,1 - 0,5 ml/kg, équivalente à 0,25 - 1,25 mg/kg. La sécurité d'emploi et l'efficacité de la bupivacaïne avec ou sans adrénaline n'ont pas été établies chez les enfants âgés de moins d'1 an.
Effets Indésirables de la Bupivacaïne
L'injection accidentelle dans l'espace sous-arachnoïdien peut conduire à une anesthésie rachidienne importante, s'accompagnant potentiellement d'une apnée et d'une hypotension sévère. Le profil d'effets indésirables de la bupivacaïne est semblable à celui des autres anesthésiques locaux à longue durée d'action. Les effets indésirables causés par le médicament en lui-même sont difficiles à distinguer des effets physiologiques du bloc nerveux (par exemple, diminution de la pression artérielle, bradycardie), et des événements causés directement (par exemple, traumatisme nerveux) ou indirectement (par exemple, abcès péridural) par la piqûre d'aiguille.
Les injections intravasculaires accidentelles d'anesthésiques locaux peuvent provoquer des réactions toxiques systémiques immédiates. Les réactions toxiques systémiques concernent principalement le système nerveux central (SNC) et le système cardiovasculaire.
Ropivacaïne
La ropivacaïne est un anesthésique local de type amide de longue durée d'action avec des effets anesthésiques et analgésiques. Le mécanisme d'action consiste en une diminution réversible de la perméabilité membranaire des fibres nerveuses aux ions sodium. La propriété la plus caractéristique de la ropivacaïne est sa longue durée d'action.
La ropivacaïne doit être utilisée avec prudence chez les patients recevant d'autres anesthésiques locaux ou des médicaments apparentés sur le plan structurel aux anesthésiques locaux à liaison amide, comme certains antiarythmiques tels que la lidocaïne et la mexilétine, car les effets systémiques toxiques sont additifs.
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Après la commercialisation du produit, des cas de chondrolyse ont été rapportés chez des patients ayant reçu une perfusion intra-articulaire continue d'anesthésiques locaux (dont la ropivacaïne) en post-opératoire. La majorité des cas de chondrolyse rapportés concernait l’articulation de l’épaule. La perfusion intra-articulaire continue n'est pas une indication approuvée pour la ropivacaïne.
Posologie et Administration de la Ropivacaïne
Les doses indiquées dans le tableau constituent un guide d’utilisation en pédiatrie. Des variations individuelles peuvent survenir. Une réduction proportionnelle de la dose est souvent nécessaire chez les enfants ayant un poids élevé et doit reposer sur le poids idéal. Le volume en injection unique péridurale caudale et le volume des doses bolus péridurales ne doivent pas dépasser 25 mL quel que soit le patient. Les injections uniques pour bloc nerveux périphérique (par ex. bloc nerveux ilio-inguinal, bloc du plexus brachial) ne doivent pas dépasser 2,5-3,0 mg/kg.
Une aspiration soigneuse avant et pendant l’injection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire. Les fonctions vitales du patient devront être étroitement surveillées pendant l’injection.
Effets Indésirables de la Ropivacaïne
Les réactions toxiques systémiques impliquent principalement le système nerveux central (SNC) et le système cardiovasculaire (SCV). De telles réactions sont dues à une concentration sanguine élevée de l’anesthésique local qui peut être due à une injection intravasculaire (accidentelle) ou à un surdosage ou une absorption exceptionnellement rapide à partir de zones hypervascularisées.
L’injection intravasculaire accidentelle peut donner lieu à des effets toxiques systémiques immédiats (quelques secondes à quelques minutes). S’il se produit un arrêt circulatoire, une réanimation cardio-pulmonaire immédiate peut être nécessaire.
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Indications des Blocs Nerveux Périphériques en Pédiatrie
Les BNP sont indiqués dans diverses situations cliniques en pédiatrie, notamment :
- Analgesie postopératoire: Les BNP sont efficaces pour réduire la douleur après une chirurgie, permettant ainsi de diminuer la consommation d'opioïdes et leurs effets secondaires indésirables.
- Chirurgie ambulatoire: Les BNP peuvent faciliter la sortie précoce de l'hôpital après une intervention chirurgicale, en assurant un contrôle adéquat de la douleur à domicile.
- Gestion de la douleur chronique: Les BNP peuvent être utilisés pour traiter certaines douleurs chroniques chez l'enfant, telles que les douleurs neuropathiques ou les douleurs liées au cancer.
Contre-Indications des Blocs Nerveux Périphériques en Pédiatrie
Bien que les BNP soient généralement considérés comme sûrs, certaines contre-indications doivent être prises en compte :
- Refus du patient ou de ses parents: Il est essentiel d'obtenir le consentement éclairé du patient (si possible) et de ses parents avant de réaliser un BNP.
- Infection au site d'injection: Une infection locale au site d'injection constitue une contre-indication absolue en raison du risque de dissémination de l'infection.
- Troubles de la coagulation: Les patients présentant des troubles de la coagulation ou sous traitement anticoagulant peuvent avoir un risque accru de saignement au site d'injection.
- Allergie connue à l'anesthésique local: Une allergie documentée à l'anesthésique local utilisé constitue une contre-indication absolue.
- Pathologies neurologiques préexistantes: Les patients atteints de certaines pathologies neurologiques préexistantes peuvent présenter un risque accru de complications neurologiques après un BNP.
Considérations Spécifiques en Pédiatrie
L'utilisation des BNP chez les enfants nécessite une attention particulière en raison de certaines différences physiologiques et anatomiques par rapport aux adultes :
- Dosage: Le dosage des anesthésiques locaux doit être soigneusement calculé en fonction du poids de l'enfant pour éviter tout risque de toxicité systémique.
- Technique d'injection: Les techniques d'injection doivent être adaptées à l'anatomie de l'enfant et réalisées avec une grande précision pour éviter toute lésion nerveuse.
- Surveillance: Une surveillance étroite des fonctions vitales de l'enfant est essentielle pendant et après la réalisation du BNP.
- Communication: Une communication claire et adaptée à l'âge de l'enfant est importante pour réduire l'anxiété et favoriser la coopération.
Précautions et Mises en Garde
Les procédures d'anesthésie régionale doivent toujours être accomplies par un personnel compétent et dans des locaux bien équipés. Le médecin responsable devra prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter toute injection intravasculaire et il devra être correctement formé et familiarisé avec le diagnostic et le traitement des effets indésirables, la toxicité systémique et les autres complications, telles qu'une injection sous arachnoïdienne accidentelle qui peut entraîner un bloc du haut du rachis avec apnée et hypotension.
Une attention particulière est recommandée chez le nouveau-né en raison de l'immaturité des voies métaboliques. Les doses recommandées chez les nouveau-nés sont basées sur des données cliniques limitées.
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