La pré-éclampsie (PE) est une complication hypertensive de la grossesse humaine, associée à une morbi-mortalité maternelle et fœtale élevée. Heureusement, des marqueurs biologiques sont maintenant disponibles pour identifier les patientes à risque dès le premier trimestre, permettant une prophylaxie précoce à l'aspirine. Au deuxième trimestre, ces marqueurs aident à décider du maintien à domicile ou à anticiper la prise en charge hospitalière. Cet article propose une analyse approfondie de ces marqueurs et de leur importance clinique.
Définition et Types de Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est définie par l'apparition de novo, après 20 semaines d'aménorrhée (SA), d'une hypertension artérielle (HTA) et d'une protéinurie. L'hypertension est caractérisée par une tension artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg, mesurée à deux reprises avec un intervalle de 4 heures. La protéinurie est définie par une excrétion de protéines ≥ 0,3 g/24 h ou un rapport protéine/créatinine urinaires ≥ 30 mg/mmol.
Cependant, il est crucial de noter que 20 % des cas de PE surviennent sans protéinurie. Les recommandations actuelles reconnaissent le diagnostic de PE en présence d'HTA associée à des signes de défaillance organique maternelle, même en l'absence de protéinurie significative.
La PE est classée comme précoce si elle survient avant 34 SA. Il existe également des formes de PE post-partum, se manifestant jusqu'à 6 semaines après l'accouchement. Dans environ 1 cas sur 10, la PE prend une forme sévère, avec une évolution rapide après l'apparition des premiers symptômes.
Une PE est considérée comme sévère lorsqu'au moins un des critères maternels suivants est présent :
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- HTA sévère (PAS ≥ 160 mm Hg et/ou PAD ≥ 110 mm Hg)
- Atteinte rénale (oligurie < 500 ml/24 h ou créatinine > 135 µmol/L ou protéinurie > 5 g/j)
- Œdème aigu du poumon
- Douleur épigastrique persistante
- HELLP syndrome (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets)
- Éclampsie
- Troubles neurologiques persistants
- Thrombopénie (plaquettes < 100 G/L)
- Hématome rétroplacentaire
- Retentissement fœtal (Retard de Croissance Intra-Utérin ou RCIU sévère, anomalie du rythme cardiaque fœtal)
Morbi-Mortalité Associée à la Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est une pathologie multifactorielle associée à une morbi-mortalité maternelle et fœtale significativement élevée. En France, elle est responsable d'un tiers des naissances de grands prématurés (prématurités induites pour sauvetage maternel ou fœtal), d'un quart des morts périnatales, et constitue une cause majeure de RCIU. Elle représente la deuxième cause de décès maternels en France, après les hémorragies de la délivrance.
De plus, la PE entraîne des complications à long terme, notamment un risque accru de morbi-mortalité cardiovasculaire et de syndrome métabolique chez les femmes ayant été atteintes.
Facteurs de Risque de la Pré-éclampsie
Les facteurs de risque de la PE sont multiples et peuvent être classés en plusieurs catégories :
- Génétiques: Antécédents personnels ou familiaux de PE.
- Immunologiques: La PE est plus fréquente chez les nullipares (4 à 5 fois plus que chez les multipares), primipaternité, exposition courte au sperme.
- Physiologiques: Âge maternel supérieur à 40 ans, origine Afrique sub-saharienne et Antilles, Indice de Masse Corporelle (IMC) > 35 kg/m².
- Pathologies préexistantes: Hypertension préexistante, syndrome des anti-phospholipides, lupus érythémateux systémique, diabète insulino-dépendant.
- Facteurs liés à la grossesse: Grossesse multiple.
L'incidence de la PE varie considérablement selon les pays, allant de 3 à 7 % des grossesses chez les nullipares et de 1 à 3 % chez les multipares. En France, l'incidence est estimée à 1-3 % pour les nullipares et 0,5-1,5 % pour les multipares.
Physiopathologie de la Pré-éclampsie : Un Défaut de Placentation
La PE résulte d'un défaut de placentation caractérisé par une invasion trophoblastique incomplète et un remodelage défectueux des artères spiralées. Cela conduit à un débit sanguin insuffisant pour les besoins du fœtus, entraînant une hypoxie placentaire avec des retentissements fœto-placentaires. La libération de débris apoptotiques syncytiaux est également impliquée, contribuant à la maladie endothéliale maternelle. La PE se développe donc lors de la placentation, entre 8 et 16 SA, mais les symptômes n'apparaissent qu'à partir du deuxième trimestre.
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Intérêt des Marqueurs Biologiques aux 1er et 2e/3e Trimestres
Dépistage au Premier Trimestre
Le dépistage de la PE au premier trimestre de la grossesse vise à identifier les patientes à risque qui pourraient bénéficier de mesures préventives, notamment une prophylaxie par aspirine avant 16 SA. L'étude ASPRE a démontré l'intérêt d'un traitement à l'aspirine à faible dose (150 mg/j, débuté entre 11 et 14 SA et continué jusqu'à 36 SA) dans la prévention de la PE précoce chez les patientes à risque. Une méta-analyse a montré que l'aspirine, commencée avant 16 SA et à une dose ≥ 100 mg, réduit le risque de PE précoce.
Ce dépistage prend en compte :
- Les facteurs de risque maternels
- Les mesures biophysiques (pression artérielle moyenne et Dopplers des artères utérines)
- Les dosages biologiques (PAPP-A et PlGF)
Ces éléments sont combinés pour calculer un risque de PE précoce et un risque de PE tardive.
Test Prédictif aux 2e et 3e Trimestres
Ce test s'adresse aux patientes entre 20 et 37 SA présentant au moins un signe d'appel. Son objectif est d'aider le clinicien à décider du maintien à domicile ou de l'hospitalisation de la patiente, d'orienter la patiente vers le circuit de soins adapté dès l'apparition des premiers symptômes, et d'anticiper les complications fœto-maternelles. En complément du dossier clinique, ce test peut également aider au diagnostic de PE et à la décision d'extraire le fœtus et son placenta, par césarienne ou en déclenchant le travail.
Le test s'appuie sur la production par le trophoblaste de facteurs angiogéniques, notamment le PlGF (Placental Growth Factor), et de facteurs antiangiogéniques comme le sFlt-1 (fms-like tyrosine kinase 1, fraction soluble du récepteur membranaire du VEGF de type 1).
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- PlGF : Lors d'une grossesse normale, le placenta produit des taux élevés de PlGF, qui se lie à son récepteur membranaire Flt-1, entraînant une vasodilatation.
- sFlt-1 : Dans la PE, le placenta ischémique libère du sFlt-1, qui capte les formes circulantes de PlGF. Par conséquent, le PlGF ne se lie pas à son récepteur membranaire, et la vasoconstriction persiste.
Le déséquilibre des concentrations sériques de sFlt-1 et de PlGF est détectable plusieurs semaines avant la survenue clinique de la PE. Environ 5 semaines avant la survenue de la PE, la concentration de sFlt-1 augmente significativement, tandis que la concentration de PlGF diminue de façon importante.
L'étude PROGNOSIS a évalué le ratio sFlt-1/PlGF pour la prédiction à court terme de la PE chez des femmes enceintes à risque. Un ratio sFlt-1/PlGF ≤ 38 (seuil spécifique à la technique Roche) permet d'orienter les patientes vers un suivi ambulatoire avec une valeur prédictive négative (VPN) de 99,3 % à une semaine. Un ratio sFlt-1/PlGF > 38 permet d'anticiper la prise en charge et d'orienter les patientes à haut risque vers une hospitalisation, avec une valeur prédictive positive (VPP) de 36,7 % à 4 semaines.
Concernant l'aide au diagnostic de PE, des seuils de ratio sFlt-1/PlGF > 85 (avant 34 SA) et > 110 (après 34 SA) ont été proposés pour le diagnostic de PE, avec une implication directe sur la prise en charge des patientes.
Marqueurs Sériques Maternels et ADNlcT21
En parallèle du dépistage de la pré-éclampsie, il est important de mentionner les marqueurs sériques maternels (MSM) utilisés dans le dépistage de la trisomie 21 (T21). Toute femme enceinte est informée de la possibilité de recourir au dépistage combiné du premier trimestre, associant les mesures échographiques (Longueur Cranio-Caudale ou LCC, Clarté Nucale ou CN) aux marqueurs sériques maternels du premier trimestre (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A ou PAPP-A et hCGß). Si le risque estimé par les MSM est compris entre 1/51 et 1/1000, un examen de dépistage ADNlcT21 est proposé à la patiente.
Il est également possible de proposer un examen de dépistage ADNIcT21 sans passer par l'étape des marqueurs sériques maternels dans certaines situations spécifiques, telles que les grossesses gémellaires, un antécédent de grossesse avec T21, ou un parent porteur d'une translocation robertsonnienne impliquant un chromosome 21.
Calcul du Risque de Pré-éclampsie : Facteurs Cliniques, Biophysiques et Biochimiques
Le calcul du risque de pré-éclampsie est effectué par un logiciel de calcul adapté aux réactifs, fonctionnant sur le même principe que celui utilisé pour le calcul du risque de T21. Les facteurs de risque cliniques, biophysiques et biologiques sont établis à partir de cohortes de femmes enceintes, distinguant celles ayant développé une pré-éclampsie de celles qui n'en ont pas développé.
Renseignements Cliniques Pris en Compte
- IMC: L'obésité est un facteur de risque de PE.
- Origine géographique: Le risque de PE est augmenté chez les femmes originaires d'Afrique subsaharienne et des Antilles.
- Parité: La nulliparité est un facteur de risque de PE.
- **Antécédent personnel ou familial de PE.
- Hypertension chronique (traitée ou non).
- Tabac: Un tabagisme actif diminue le risque de PE.
Mesures Biophysiques
- Pression artérielle: Mesurée entre 11+0 SA et 13+6 SA, idéalement bi-bras, permettant le calcul de la Pression Artérielle Moyenne (PAM). La PAM a une valeur prédictive positive de pré-éclampsie plus élevée que la simple mesure de la pression artérielle.
- Doppler des artères utérines: Index de pulsatilité (IP).
Marqueurs Biochimiques
- PAPP-A (Pregnancy-Associated Growth Factor): Métalloprotéase jouant un rôle important dans l'invasion trophoblastique. Une faible concentration sérique en PAPP-A peut indiquer un risque de T21, de trisomie 18, de pré-éclampsie, de RCIU et/ou de fausse-couche spontanée.
- PlGF (Placental Growth Factor): Produit par le placenta, il est un médiateur de l'angiogenèse. Chez les patientes qui développeront une pré-éclampsie, la concentration sérique de PlGF est inférieure à celle des patientes non atteintes.
Prélèvement et Acheminement des Échantillons
Pour le dépistage de la pré-éclampsie au premier trimestre, le prélèvement doit être effectué entre 11,0 et 13,6 semaines d'aménorrhée. Le prélèvement doit être non lipémique, non ictérique et non hémolysé, et centrifugé le plus rapidement possible, dans un délai maximum de 4 heures.
Pour le test prédictif de la pré-éclampsie, réalisé à partir de 20 SA, des enveloppes spécifiques (S20) sont disponibles pour un acheminement en urgence des échantillons. Il est essentiel de fournir la date de grossesse lors de la demande d'analyse.
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