Découvrez Pourquoi un Bêta hCG Libre Élevé Peut Indiquer un Risque de Mort In Utero

Introduction

La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est une hormone produite par le placenta pendant la grossesse. Son dosage, notamment de la sous-unité bêta libre (bêta hCG libre), est crucial pour le diagnostic et le suivi de la grossesse. Des niveaux anormaux de bêta hCG libre peuvent signaler diverses complications, y compris un risque accru de mort fœtale in utero (MFIU). Cet article explore les causes potentielles d'un taux élevé de bêta hCG libre, son association avec la mort in utero, et les autres facteurs de risque à considérer.

La Gonadotrophine Chorionique Humaine (hCG) et son Rôle

La gonadotrophine chorionique, ou hormone chorionique gonadotrope, est une glycoprotéine placentaire formée de deux chaînes polypeptidiques, alpha et bêta, secrétée dès les premiers jours de la vie embryonnaire. Elle stimule le corps jaune et la production de progestérone au cours des six premiers mois de la grossesse.

La chaîne alpha est commune à la LH, à la FSH et à la TSH et n’est donc pas spécifique. Le dosage plasmatique de la chaîne bêta de l’hCG permet un diagnostic très précoce de la grossesse. Chez la femme non enceinte, la concentration plasmatique de bêta-hCG est inférieure à 5 UI/L. Sa concentration augmente régulièrement jusqu'au quatrième mois de la grossesse puis diminue. Ses valeurs sont très augmentées en cas de grossesse gémellaire ou de môle hydatiforme, dont elle permet ultérieurement de vérifier la guérison. Elle est aussi anormalement élevée en cas de trisomie 21, entre 15 et 17 semaines d'aménorrhée, et son dosage dans le sang maternel contribue actuellement au dépistage de la trisomie 21. Son action biologique étant semblable à celle de la LH, elle est utilisée en thérapeutique pour déclencher artificiellement l'ovulation et, plus rarement, aujourd'hui pour stimuler le corps jaune cyclique.

L'hCG est constituée de deux chaînes, alpha et bêta (comme les gonadotropines et la TSH hypophysaires dont la sous-unité alpha est identique). Dans le plasma, on trouve à la fois la forme comportant les quatre sous-unités et la sous-unité bêta-hCG libre. Ces différentes formes peuvent être dosées par des techniques immunologiques. Chez la femme, le dosage de la bêta -hCG dans le sérum ou sa recherche rapide dans l’urine sont essentiellement utilisés pour le diagnostic précoce et le suivi de la grossesse. Dans le sérum, la concentration de bêta-hCG, inférieure à 5 UI/L en l’absence de gestation, augmente, dès la 1ère semaine suivant l’implantation. Elle double ensuite tous les 1,5 à 2 jours, jusqu’à atteindre un maximum (30 000 à 160 000 UI/L) vers la 10ème semaine de grossesse pour diminuer ensuite. Le dosage de bêta-hCG est également utilisé chez la femme pour le diagnostic de la grossesse extra-utérine, le dépistage prénatal de la trisomie 21, le diagnostic et la surveillance de l’évolution de la môle hydatiforme. Chez l’homme, le dosage de bêta -hCG libre dans le sérum est utilisé pour le diagnostic de certaines tumeurs germinales testiculaires.

Causes d'un Taux Élevé de Bêta hCG Libre

Plusieurs facteurs peuvent expliquer un taux élevé de bêta hCG libre pendant la grossesse :

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Grossesse multiple : Les grossesses gémellaires ou multiples entraînent une production plus importante d'hCG.
Môle hydatiforme : Il s'agit d'une anomalie de la grossesse où le placenta se développe de manière excessive, entraînant des niveaux d'hCG très élevés. Elle permet ultérieurement de vérifier la guérison.
Trisomie 21 (Syndrome de Down) : Un taux élevé de bêta hCG libre peut être associé à la trisomie 21, et son dosage dans le sang maternel contribue actuellement au dépistage de la trisomie 21.
Toxémie gravidique (Pré-éclampsie) : L'association hypertension artérielle, œdèmes, protéinurie, parfois anomalies de la coagulation à type de coagulopathie de consommation et qui peut se compliquer de convulsions. Affectant une grossesse sur dix, surtout chez les primipares et les grossesses gémellaires, elle peut se compliquer d'éclampsie et d'hématome rétroplacentaire, entraînant la mort in utero ou l'hypotrophie du fœtus. Elle met en danger la vie du fœtus et de la mère.
Autres pathologies gravidiques : Hormis les cas particuliers d’hypertension ou de néphropathie précédant la grossesse, de môle hydatiforme, de lupus érythémateux disséminé ou de syndrome des antiphospholipides, sa cause demeure inconnue.

Pré-éclampsie et Mort Fœtale In Utero (MFIU)

La pré-éclampsie (PE) est une pathologie dont l’étiologie est multifactorielle. La morbi-mortalité maternelle et fœtale associée est élevée : il s’agit de la 2e cause de décès maternels en France après les hémorragies de la délivrance, et d’une cause majeure de retard de croissance intra-utérin (RCIU). Elle est aussi à l’origine d’1/3 des naissances de grands prématurés. En outre, la PE entraîne des complications à long terme : les femmes ayant eu une pré-éclampsie ont un risque fortement accru de morbi-mortalité cardiovasculaire.

La définition de la PE est essentiellement clinique : tension artérielle ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h survenant après 20 semaines de grossesse ; la présence d’œdèmes est classique, mais non discriminante. La PE se développe dès le premier trimestre de la grossesse, mais les symptômes n’apparaissent qu’au 3e trimestre.

Les complications des PE sont :

maternelles : poussée hypertensive sévère imposant l’interruption de grossesse, HELLP syndrome, éclampsie, hématome rétroplacentaire, insuffisance rénale aiguë,…
fœtales : RCIU, mort fœtale in utero (MFIU), prématurité.

La moitié environ des PE se manifestent avant 34 SA (semaines d’aménorrhée), elles sont dites précoces ; l’autre moitié, au-delà de 34 SA (PE tardives). Les PE précoces sont les plus redoutées car elles sont associées à une prématurité iatrogène ou ont un retentissement fœtal important.

Le dépistage de la PE est un calcul de risque prenant en compte les facteurs de risque recueillis par l’interrogatoire et l’examen clinique, les mesures biophysiques (tension artérielle, échographie du 1er trimestre avec mesure de la longueur crânio-caudale, index de pulsatilité à l’écho-doppler des artères utérines), et les marqueurs biologiques (PAPP-A et PlGF). Les concentrations sériques de PlGF permettent également de préciser le risque de RCIU isolé et d’adapter la surveillance échographique en ciblant mieux les patientes à risque. Les RCIU non diagnostiqués représentent la 1ère cause de mort fœtale in utero évitable (Roux-Terrier et al, 2014).

L’intérêt d’un dépistage précoce de la PE réside dans la possibilité d’instaurer une prophylaxie par aspirine. Bujold et al (2014) ont en effet montré que l’aspirine avait un effet préventif efficace sur la pré-éclampsie uniquement lorsque que le traitement était mis en place avant la 16e semaine de grossesse. L’étude prospective multicentrique en double aveugle ASPRE (Rolnick et al, 2017) souligne l’intérêt de ce dépistage pour traiter de façon précoce par aspirine (150mg/j) les patientes à risque de PE et diminuer ainsi significativement la survenue d’une pré-éclampsie avant 37 SA.

Facteurs de Risque de la Pré-éclampsie

Le calcul de risque est effectué au laboratoire par un logiciel de calcul adapté aux réactifs et fonctionnant sur le même principe que celui du logiciel de calcul de risque de T21. Les facteurs de risque cliniques, biophysiques et biologiques ont été établis à partir d’une cohorte de femmes enceintes dont certaines ont développé une pré-éclampsie et d’autres non.

Renseignements cliniques pris en compte dans le calcul :

IMC : l’obésité est un facteur de risque de PE,
Origine géographique : le risque de PE est augmenté chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne et des Antilles,
Parité : la nulliparité est un facteur de risque de PE,
Antécédent personnel ou familial de PE,
Hypertension chronique (traitée ou non),
Tabac : un tabagisme actif diminue le risque de PE.

Mesures biophysiques :

Pression artérielle : mesurée entre 11+0 SA et 13+6 SA, idéalement bi-bras (sinon un seul bras), permettant le calcul de la Pression Artérielle Moyenne (PAM) à partir des pressions systoliques et diastoliques. La PAM a en effet une valeur prédictive positive de pré-éclampsie plus élevée que la simple mesure de la pression artérielle (Poon et al, 2012). Le calcul est effectué par le logiciel, puis exprimé en MoM (Multiple de la Médiane) en tenant compte du poids de la patiente.
Doppler des artères utérines : index de pulsatilité (IP).

Marqueurs biochimiques :

PAPP-A (Pregnancy-Associated Growth Factor) : métalloprotéase, jouant un rôle important dans l’invasion trophoblastique. C’est également un marqueur sérique maternel du calcul risque combiné de T21 fœtale. Une faible concentration sérique en PAPP-A évoque un risque de T21, de trisomie 18, de pré-éclampsie, de RCIU et/ou de fausse-couche spontanée (PAPP-A et hCGß basses).
PlGF (Placental Growth Factor), produit par le placenta, est un médiateur de l’angiogenèse, appartenant à la famille des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF). Chez les patientes qui développeront une pré-éclampsie, la concentration sérique de PlGF est inférieure à celle des patientes non atteintes. Les performances sont meilleures pour le dépistage des PE précoces (les plus « redoutées »).

Autres Complications de la Grossesse et MFIU

Outre la pré-éclampsie, d'autres complications peuvent augmenter le risque de mort fœtale in utero :

Diabète maternel: A un stade avancé, le diabète de la mère compromet la circulation fœtoplacentaire, ce qui entraîne une hypotrophie fœtale. Un diabète mal équilibré s'accompagne d'une hypertrophie fœtale et placentaire et d'un hydramnios. En fin de grossesse, ce peut être la cause d'une mort in utero inexpliquée.
Hypertension gravidique: Hypertension artérielle définie par une pression systolique supérieure à 140 mm Hg et/ou une pression diastolique supérieure à 90 mm Hg, survenant durant la grossesse et responsable de désordres maternels et fœtaux.
Incompatibilité Rhésus: Immunisation survenant après transfusion de sang hétérospécifique ou pendant la grossesse par passage transplacentaire d’hématies fœtales rhésus positif dans la circulation d’une mère rhésus négatif. Elle peut survenir à tout moment de la grossesse. Au premier trimestre, au cours d’un avortement spontané, d’une interruption volontaire de grossesse, d’une grossesse extra-utérine ; au deuxième trimestre, lors de tous les gestes anténatals comme l’amniocentèse, la ponction de sang fœtal ; au troisième trimestre, lors de l’accouchement, qu’il soit normal ou par césarienne ou lors de la délivrance. Elle est responsable des accidents de la maladie hémolytique du nouveau-né entraînant un anasarque fœtal et une mort fœtale par anémie.
Tumeurs cérébrales: Développement d'une grossesse chez une malade porteuse d'une tumeur cérébrale connue avant la grossesse ou découverte au cours de celle-ci. Les gliomes posent surtout des problèmes thérapeutiques de chimiothérapie, souvent incompatibles avec le déroulement de la grossesse en raison de risques tératogènes fœtaux. Les méningiomes et toutes les tumeurs bénignes vascularisées peuvent se déclarer et progresser durant la grossesse. Des hémangioblastomes bénins sont susceptibles d'augmenter rapidement de volume. Après la grossesse, l'évolutivité est moindre. Les tumeurs hypophysaires sont souvent responsables de stérilité et d'aménorrhée.
Maladies thyroïdiennes: Le maniement des médications antithyroïdiennes s’impose lors de la coïncidence d’une maladie de Basedow et de la grossesse. Une grossesse sur 1000 s’observe chez une femme atteinte de maladie de Basedow. En dépit du possible risque embryopathique lié aux antithyroïdiens, cette situation doit être gérée car c’est en l’absence de traitement que le risque de malformations, de fausse couche est le plus élevé.

Surveillance et Prévention

Une surveillance attentive de la grossesse est essentielle pour détecter et gérer les complications potentielles. L'échographie obstétricale permet d'apprécier la date de fécondation, de déterminer le nombre d'embryons, de visualiser les mouvements du cœur du fœtus, de faire le bilan d'une grossesse menacée voire interrompue, de dépister des malformations ou une souffrance fœtale.

Trois examens sont prévus au cours de la grossesse :

entre la 9ème et la 14ème semaine, pour déterminer l’âge et la nature de la grossesse, déceler une grossesse multiple ;
entre la 20ème et la 22ème semaines, pour suivre la croissance du fœtus et déceler des anomalies de développement ;
entre la 32ème et la 34ème semaine, pour dépister des anomalies et malformations non identifiées au cours des échographies précédentes, pour vérifier la quantité de liquide amniotique et préciser la position du fœtus dans l'utérus.

La déclaration de grossesse doit être remplie avant la fin du troisième mois, soit la 14ème semaine de grossesse. Les trois volets du certificat de déclaration sont complétés après l'examen général et obstétrical. Doivent y figurer le nom et le prénom de la patiente, la date de l'examen médical et la date présumée du début de grossesse. La signature du médecin atteste que les examens obligatoires prévus par la réglementation ont été prescrits. Cette déclaration impose la prescription d'examens de laboratoire : détermination du groupe sanguin et des phénotypes rhésus et Kell, sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, en l'absence d'immunisation antérieure à la grossesse, et de la syphilis, recherche de sucre et d'albumine dans les urines et recherche éventuelle d'agglutinines irrégulières chez les femmes rhésus négatif ou rhésus positif antérieurement transfusées ou immunisées.

Une bonne équilibration, dès le début de la grossesse, de la glycémie maternelle permet une naissance à terme d'un enfant pratiquement normal, cependant la fréquence de malformations congénitales est relativement élevée.

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Bêta hCG Libre Élevé et Mort In Utero : Causes et Implications