Dépistage Prénatal Non Invasif en Italie : Tout Savoir sur l'Accès et les Dernières Évolutions

Le dépistage prénatal non invasif (DPNI) est une avancée significative dans le domaine du diagnostic prénatal, offrant une alternative moins invasive à l'amniocentèse pour évaluer le risque d'anomalies chromosomiques chez le fœtus. Cet article explore les conditions d'accès au DPNI en Italie, son évolution au fil des ans, et les enjeux liés à l'information des patientes.

Genèse et Développement du DPNI : Un Aperçu Historique

La possibilité d’un DPNI a été évoquée pour la première fois sur un forum en 2013 par une femme résidant sur la Côte d’Azur. En 2013, il n’y avait en France qu’un seul lieu proposant le DPNI : l’Hôpital américain à Paris. La technologie était déjà accessible à l’étranger, et courant 2013/2014, les femmes qui se sont manifestées sur les forums à ce sujet étaient souvent des femmes ayant vécu ou séjourné à l’étranger ou encore frontalières avec la Belgique et l’Italie (où le DPNI était proposé dans des cabinets privés). Ces femmes avaient donc connaissance de la possibilité d’un DPNI et pour un coût moindre que celui pratiqué à l’Hôpital américain (1 500 € à l’époque, non pris en charge par la Sécurité sociale). Elles cherchaient donc à se renseigner sur les conditions pour y avoir accès en France et, corrélativement, informaient les autres femmes de l’existence de ce test. Néanmoins, sur le territoire, l’offre était aussi limitée qu’onéreuse, et les femmes, dès lors qu’elles en avaient les moyens, partaient réaliser le test à l’étranger. Dès qu’elles avaient un peu d’argent, celles qui habitaient dans les Hauts-de-France se rendaient ainsi en Belgique. Pour les femmes résidant dans les Hauts-de-France ou en région parisienne, la destination privilégiée était l’Hôpital Brugmann qui était alors le seul à le faire en Belgique, pour un coût de 700 €. Les frontalières, selon leur lieu de résidence, pouvaient aller en Belgique, en Italie ou, un peu plus tard, en Allemagne. Petit à petit, l’offre de DPNI s’est ensuite développée en France, d’abord dans une clinique de la région bordelaise et dans un laboratoire de ville dans le 16e.

Initialement, les prélèvements n’étaient pas analysés sur place, mais expédiés à l’étranger. L’Hôpital américain adressait ses prélèvements à des laboratoires aux États-Unis, et l’Hôpital Brugmann travaillait quant à lui avec un laboratoire situé aux Pays-Bas, qui envoyait à son tour les prélèvements soit aux États-Unis, soit en Chine. Certaines femmes ont été invitées à envoyer directement leur prélèvement à l’étranger, en particulier aux Pays-Bas, sans que le processus leur soit réellement expliqué par les professionnels de santé.

L’étape d’après a été marquée par un déploiement plus large du DPNI et une autonomisation des structures hospitalières par rapport aux laboratoires étrangers. Ainsi, en Belgique, l’Hôpital Brugmann, après avoir commencé à réaliser des DPNI grâce à des partenaires extérieurs, a mis en place son propre test. La motivation pour une telle évolution a probablement été d’abord d’ordre économique : il revenait moins cher de réaliser le DPNI en interne que de le sous-traiter à des laboratoires qui commissionnaient lourdement la prestation. Mais ce que l’hôpital Brugmann a réalisé alors, toutes les structures ne pouvaient pas le faire car cela supposait l’acquisition d’un séquenceur. Or la difficulté, au début, c’est qu’il n’existait que des séquenceurs énormes, qui supposaient, pour que leur achat puisse être rentabilisé, un flux massif de tests à réaliser. La situation a donc considérablement évolué avec l’arrivée sur le marché de petits séquenceurs, à un prix abordable pour les hôpitaux.

À partir de là, la dépendance à l’égard d’un laboratoire extérieur avec l’envoi des prélèvements à l’étranger représentait une logistique lourde, dont se détourneront progressivement la plupart des établissements. Corrélativement, au tournant des années 2015/2016, les hôpitaux publics ont commencé à s’interroger sur le caractère éthique d’un test aussi coûteux. De fait, sur les forums, les femmes qui avaient accès au DPNI étaient exclusivement d’un haut niveau socio-économique.

Les hôpitaux publics ont voulu, quand les petits séquenceurs sont arrivés, proposer des tests à moindre coût pour favoriser l’accès au DPNI indépendamment du niveau socio-économique des femmes et alors même qu’il n’existait pas encore de recommandations de la HAS. Ils ont alors fait l’acquisition de petits séquenceurs en utilisant des financements pour procédure innovante. L’un des premiers séquenceurs ainsi acquis a été mis en place en Bretagne, au CHU de Brest. D’autres suivront, notamment à Lyon où, pour rentabiliser l’acquisition, l’hôpital avait besoin, comme partout, d’un flux important de prélèvements. Comme il n’imaginait pas l’adhésion très majoritaire des femmes à cette proposition, il a accepté de prendre en charge les prélèvements réalisés dans un périmètre géographique étendu. Mais le succès a été énorme et c’est un nombre considérable de prélèvements qui a alors été transmis. Les capacités de traitement de l’hôpital ont rapidement été à saturation, avec des délais de rendus de près de 2 mois et demi. Par ailleurs, la procédure innovante imposait la réalisation d’une étude clinique qui était parfois compliquée à réaliser. En effet, si les femmes acceptaient volontiers d’intégrer l’étude pour avoir accès au DPNI, elles étaient très réticentes à être incluses dans le groupe des procédures classiques (amniocentèse). Certaines femmes refusaient ainsi de rester dans l’étude et préféraient payer pour avoir accès au test, quitte à devoir solliciter toute leur famille pour obtenir l’argent nécessaire. Donc il a fallu un temps considérable pour obtenir les cohortes nécessaires à l’étude clinique.

Conditions d'Accès au DPNI en Italie

Les conditions d'accès au DPNI en Italie ont évolué au fil du temps, influencées par des facteurs tels que les coûts, la disponibilité des technologies et les recommandations des autorités de santé. Initialement, le DPNI était principalement accessible aux femmes ayant les moyens financiers de se le permettre, car il n'était pas pris en charge par la Sécurité sociale. Cependant, avec la diminution des coûts et l'augmentation de la disponibilité des séquenceurs, de plus en plus de structures hospitalières ont pu proposer le DPNI, rendant ainsi ce test plus accessible à un plus grand nombre de femmes enceintes.

Remboursement du DPNI par la Sécurité Sociale

Depuis le 18 janvier 2019, le dépistage prénatal non invasif (DPNI), d’un coût de 390 euros, est pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie et devient donc accessible à toutes les femmes enceintes jugées à risque, c’est-à-dire présentant un risque d’anomalie génétique pour le bébé à naître compris entre 1/1 000 et 1/51 à l’issue des premiers examens - à partir d’un risque égal à 1/50, l’amniocentèse est recommandée d’emblée. Couramment pratiqué aux Etats-Unis, en Suisse, en Italie ou encore en Allemagne, le DPNI tardait à être généralisé en France malgré les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS).

Indications Médicales pour le DPNI

Le DPNI est généralement proposé aux femmes enceintes présentant un risque accru d'anomalies chromosomiques fœtales, telles que la trisomie 21 (syndrome de Down), la trisomie 18 (syndrome d'Edwards) et la trisomie 13 (syndrome de Patau). Les indications médicales pour le DPNI peuvent inclure :

Un risque élevé détecté lors du dépistage combiné du premier trimestre (échographie et marqueurs sériques maternels).
Un âge maternel avancé (généralement 35 ans ou plus au moment de l'accouchement).
Des antécédents familiaux d'anomalies chromosomiques.
Des anomalies détectées lors de l'échographie fœtale.

Le DPNI : Un Dépistage, Pas un Diagnostic

Il est essentiel de comprendre que le DPNI est un test de dépistage et non un test de diagnostic. Cela signifie qu'un résultat positif au DPNI doit être confirmé par un test de diagnostic invasif, tel que l'amniocentèse ou la choriocentèse, pour établir un diagnostic définitif.

Qualité de l'Information et Consentement Éclairé

La qualité de l'information fournie aux femmes enceintes concernant le DPNI est un enjeu crucial. Il est important que les femmes comprennent les avantages et les limites du test, ainsi que les implications potentielles d'un résultat positif ou négatif.

Évolution de l'Information Disponible

La situation a effectivement beaucoup pesé sur la qualité de l’information. Les femmes ayant découvert l’existence du DPNI en ont fait état sur les forums et ont ainsi diffusé l’existence de ce test auprès d’un nombre croissant de femmes, sans toutefois disposer d’informations précises quant à ses tenants et à ses aboutissants. Les femmes intéressées ont donc cherché des informations complémentaires sur internet et se sont heurtées à une difficulté majeure : à l’époque, sur internet, il n’y avait pas d’études. La seule information disponible était celle résultant des documents élaborés par les laboratoires réalisant le DPNI. C’est cette information qui était relayée, y compris par les sites hospitaliers. Il y a donc eu une phase compliquée où les femmes prenaient pour une information scientifique ce qui était en réalité une information industrielle. Or cette information industrielle ne donnait pas d’indications sur les faux positifs et les faux négatifs.

Les caractéristiques et les limites du DPNI étaient au cœur des informations que nous donnions. Nous réintroduisions la notion, même en cas de DPNI négatif pour la T21, de la possible incertitude résiduelle, certes particulièrement basse, mais réelle. C’était encore plus vrai à cette époque, la technique du DPNI ayant connu depuis des évolutions notables.

Le virage en termes d’information a eu lieu avec la sortie fin 2018 des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et l’intégration du DPNI dans le parcours « standard » de la grossesse. Auparavant, nombreux étaient les soignants qui n’avaient que les informations produites par les industriels ; ce qui bien sûr ne participait pas à une bonne information des femmes. Il était ainsi possible d’entendre dans les colloques que c’était la fin de l’échographie du premier trimestre. Autant dire qu’à l’époque, en termes d’informations, il était possible de trouver tout et n’importe quoi. La situation était totalement anarchique car les informations facilement disponibles étaient tout à fait partielles, voire partiales. Pendant des années la seule source d’informations fiables à destination du grand public provenait des associations de patientes. Pourquoi les associations ? Parce que ces associations essayaient de glaner des informations les plus précises et les plus exactes possibles directement auprès de chercheurs spécialisés dans le domaine. Cette situation perdurera jusqu’en 2018/2019. Alors, avec la montée en puissance du séquençage en interne par les CHU, l’information s’est améliorée, mais essentiellement pour les femmes prises en charge au CHU même. Pour les autres femmes, dont les prélèvements étaient acheminés de l’extérieur, l’information était donnée par le médecin local et, partant, beaucoup moins fiable.

Ce sont les recommandations de la HAS qui ont fait basculer les choses, mais de manière très tardive, car les autorités publiques ont mis beaucoup de temps à saisir l’autorité de santé sur ce point. Les participants au groupe HAS étaient des professionnels qui faisaient du DPNI, il y avait donc des personnes compétentes. Mais les autorités publiques ont mis beaucoup de temps à se prononcer, ce qui a été très regretté, y compris en premier lieu par les professionnels de santé. Encore aujourd’hui, il semble qu’il y ait comme une réticence des autorités publiques à intervenir. Ainsi l’Agence de biomédecine (ABM) a lancé un groupe de travail sur le DPNI, avec un rythme de travail incluant à peine plus d’une réunion par an. Il en résulte que, pour l’heure, ce sont les recommandations émises par la HAS qui prévalent et qui ne visent que la trisomie 21 là où la quasi-totalité des DPNI réalisés en France portent également sur les trisomies 13 et 18.

Défis Liés à la Compréhension de l'Information

Les femmes ne sont conscientes que c’est un dépistage que lorsqu’elles ont un résultat positif, en particulier lorsqu’il s’agit d’un faux positif. Cette difficulté dans l’information s’explique facilement. Les documents d’information sont rédigés par des médecins et des biologistes spécialisés sur le DPNI. Ces documents sont donc d’une nature quasi scientifique. Ils ne partent pas de l’expérience et du vécu des personnes, et il faut donc un niveau culturel et éducationnel très élevé pour comprendre au moins partiellement ce qui est écrit. Tout comprendre suppose au moins d’avoir une licence de biologie. Autrement dit, ces documents sont incompréhensibles dans leur totalité pour quiconque pratiquement. Corrélativement, les femmes qui ont vraiment conscience des limites ou même de l’indication justifiant la réalisation du test sont très peu nombreuses. Ce que les femmes ont généralement compris c’est qu’un premier résultat inquiétant va pouvoir aboutir à un DPNI, mais de ce fait elles ne comprennent pas, par exemple, pourquoi on les oriente vers une amniocentèse et pas vers un DPNI en présence d’une clarté nucale épaisse. L’information qui leur est donnée ne leur permet souvent pas de comprendre parce qu’elle est trop concentrée et trop réduite.

Nécessité d'une Consultation Dédiée

Très peu, déjà parce qu’ils se disent qu’ils vont gagner du temps à ne pas informer toutes les femmes puisque seulement une petite partie d’entre elles sera concernée par des examens complémentaires. En outre, et plus généralement, les soignants ne sont pas formés à bien informer. Donc le soignant lambda qui a déjà énormément de sujets sur lesquels il doit s’informer, ne peut pas être correctement formé sur la totalité des caractéristiques du DPNI. Dans l’idéal, ce que les associations de patients proposent c’est qu’une consultation dédiée aux examens de la grossesse soit mise en place avec un point vraiment important sur ces dépistages. Cela permettrait aux couples et aux femmes de pouvoir anticiper leurs choix et non pas de devoir décider au moment du résultat, alors qu’ils sont sidérés par la nouvelle. Il nous a été expliqué que c’était impossible, car cela ferait beaucoup trop de consultations supplémentaires. Pourtant c’est bien en amont qu’il faut expliquer les bases du parcours de DPNI. Aux Pays-Bas, ces consultations existent. Elles ne sont pas toujours assurées par des médecins ou des sages-femmes, mais par des personnes spécialement formées. Ces consultations permettent également d’expliquer le parcours des échographies et de rappeler aux intéressés qu’ils ont le droit de dire oui ou non à ce qui leur est proposé, qu’il n’y a plus d’examens obligatoires.

Consentement Éclairé et Formulaires de Consentement

Travailler sur ces formulaires de consentement suppose d’abord de se demander si l’on part, ou non, du principe que l’information est un champ indispensable. Du point de vue de la loi, la question ne se pose même pas. Mais en pratique c’est différent. L’information prend du temps et elle est complexe, concernant le DPNI en particulier. Cela conduit certains professionnels de santé à considérer qu’une information détaillée, précise, est inutile, car elle ne pourra pas être comprise par la femme enceinte et ne saurait donc qu’être source d’angoisse. Logiquement, le plus simple alors est d’éviter à la femme de se poser trop de questions en évacuant purement et simplement la difficulté d’un consentement ciblé. Émerge alors l’idée du consentement général. Mais cela ne peut pas fonctionner. Je vous en donne une illustration simple. Nous avons travaillé sur la réalisation de petites capsules vidéo et entre autres, sur l’explication de la notion de probabilité/risque et des taux de marqueurs sériques. Nombreux ont été les soignants à dire que la seule chose qui intéresse les femmes c’est le score de risque, et non le détail des éléments entrant dans le calcul. Ils ne voient alors aucun intérêt à expliquer pourquoi on compare la clarté nucale et les marqueurs sériques à une valeur médiane, ni ce qu’est une médiane. Pourtant, sur le forum où nous intervenons, absolument toutes les femmes demandent à ce que ces données leur soient expliquées dans le détail. Parfois même, ce sont des femmes d’autres pays qui nous écrivent, du Maghreb par exemple, pour nous demander précisément de leur expliquer ces développements. Elles ont besoin de comprendre les enjeux et les incertitudes. Transposé au DPNI, on peut donc dire que ce n’est pas un problème de parler des mégabases, mais qu’il faut expliquer ce que c’est de manière simple. Une approche visuelle peut à cet égard être très parlante. Ainsi, dans la vidéo que nous avons faite sur la trisomie 21 et les marqueurs sériques, nous avons matérialisé le risque par un petit personnage d’une couleur particulière au milieu d’une foule et les marqueurs sériques par des graphiques animés. Les professionnels du secteur ont néanmoins pris conscience de la difficulté.

Le consentement éclairé est un élément essentiel de la prise de décision concernant le DPNI. Les femmes enceintes doivent recevoir une information claire et complète sur les aspects suivants :

Les anomalies chromosomiques dépistées par le DPNI.
La fiabilité du test et les risques de faux positifs et de faux négatifs.
Les options disponibles en cas de résultat positif, y compris les tests de diagnostic invasifs et les implications potentielles pour la grossesse.
Le droit de refuser le test sans conséquence sur la qualité des soins prénatals.

Impact du DPNI sur le Dépistage et le Diagnostic Prénatal

L'introduction du DPNI a eu un impact significatif sur le dépistage et le diagnostic prénatal des anomalies chromosomiques. Le DPNI a permis de réduire le nombre d'amniocentèses et de choriocentèses, qui sont des procédures invasives comportant un faible risque de fausse couche. En offrant un dépistage plus précis et moins invasif, le DPNI a contribué à améliorer l'expérience des femmes enceintes et à réduire leur anxiété.

Trisomie 21 : Anomalie Chromosomique Détectée par le DPNI

La trisomie 21 est une anomalie chromosomique, observée en moyenne lors de vingt-sept grossesses sur dix mille, que le DPNI peut détecter dès la dixième semaine de grossesse. Très sûr, puisque son taux de fiabilité dépasse les 99 %, il consiste à analyser l’ADN des cellules du fœtus qui circulent dans le sang maternel par un procédé de séquençage. Pour cela, une simple prise de sang suffit. Si le résultat est positif, il devra être confirmé par un caryotype fœtal, réalisé grâce à une amniocentèse.

Amniocentèse : Examen Invasif et Angoissant

Pour prélever du liquide amniotique, le médecin, guidé par une échographie, pique le ventre de la future mère à l’aide d’une aiguille longue et fine qu’il introduit dans l’utérus. La patiente doit ensuite rester au repos pendant deux jours. Cet examen est redouté en raison de son caractère invasif et des éventuelles complications qu’il peut entraîner. Il n’est pas anodin, car même si le risque est très faible (de 0,5 à 1 % des cas), dans les dix jours qui suivent, la grossesse peut se terminer par une fausse couche. A l’ère des grossesses tardives, où une amniocentèse est systématiquement proposée aux femmes âgées de plus de 38 ans (le risque de trisomie 21 augmente avec l’âge de la mère), le DPNI pourrait permettre d’en éviter 11 000 sur les 38 000 pratiquées chaque année en France.

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Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI) en Italie : Conditions d'accès et Évolution