L'utilisation du ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU) est une technique essentielle en pédiatrie pour la ventilation artificielle. Cet article détaille les indications, la surveillance et les spécificités de l'utilisation du BAVU chez les enfants, en s'appuyant sur les recommandations actuelles et les bonnes pratiques.
Introduction
Le BAVU est un dispositif manuel d'insufflation destiné à suppléer la respiration naturelle chez un enfant en détresse respiratoire ou en arrêt respiratoire. Son utilisation nécessite une compréhension approfondie des particularités anatomiques et physiologiques de l'enfant, ainsi qu'une surveillance rigoureuse pour garantir une ventilation efficace et prévenir les complications.
Indications du BAVU Pédiatrique
Le BAVU est indiqué dans les situations d'urgence suivantes :
- Détresse respiratoire aiguë : Lorsque l'enfant présente des signes de difficulté respiratoire sévère (cyanose, tirage, balancement thoraco-abdominal) et que l'oxygénothérapie seule est insuffisante.
- Arrêt cardiorespiratoire : En cas d'arrêt cardiaque ou respiratoire, le BAVU permet d'assurer une ventilation artificielle en attendant la mise en place d'une ventilation mécanique.
- Avant intubation : Le BAVU peut être utilisé pour ventiler l'enfant avant l'intubation trachéale, afin d'améliorer l'oxygénation et de prévenir l'hypoxémie.
- Ventilation inefficace au masque : Si la ventilation au masque facial est inefficace ou si une ventilation prolongée est nécessaire.
Matériel Nécessaire
Pour une ventilation efficace avec un BAVU pédiatrique, il est essentiel de disposer du matériel adéquat :
- BAVU adapté à la taille de l'enfant : Il existe trois tailles de BAVU : adulte (1600 ml), enfant (500 ml) et nourrisson (240 ml). Le volume doit être adapté pour éviter le risque d'hyperventilation.
- Masque facial adapté à la taille de l'enfant : Le masque doit être à bourrelet gonflé et à la calotte supérieure transparente pour une bonne visualisation de la couleur de peau du patient. Il existe différentes tailles de masques, de 0 à 5 (4 étant la plus usuelle). Le masque doit être positionné de manière hermétique sur le nez et la bouche de l'enfant.
- Réservoir d'oxygène : Un réservoir d'oxygène performant permet d'obtenir des insufflations entre 99% et 100% d'oxygène.
- Tuyau d'oxygène renforcé : Le tuyau doit être renforcé pour éviter le blocage du passage de l'oxygène et compatible avec tous les débitmètres.
- Valve de surpression : Les modèles enfant et nourrisson doivent être équipés d'une valve de surpression pour éviter les barotraumatismes. La valve de surpression est généralement réglée à 35 cmH2O.
- Matériel d'aspiration : En cas de vomissements ou de régurgitations, il est important de disposer de matériel d'aspiration pour dégager les voies aériennes.
Un insufflateur manuel en PVC transparent sans latex est préférable, particulièrement pour les personnes allergiques. L'usage unique du BAVU BAG II est un levier essentiel de prévention des infections associées aux soins (IAS), réduisant le risque de transmission croisée de bactéries, virus et autres agents pathogènes.
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Technique d'Utilisation du BAVU Pédiatrique
L'utilisation correcte du BAVU est cruciale pour assurer une ventilation efficace et éviter les complications. Voici les étapes à suivre :
- Préparation du matériel : Vérifier l'intégrité du BAVU, du masque et du réservoir d'oxygène. Connecter le BAVU à une source d'oxygène.
- Positionnement de l'enfant : Placer l'enfant en position de plat-dos (décubitus dorsal strict). Relever le menton pour dégager les voies respiratoires.
- Positionnement du masque : Maintenir la mâchoire de l'enfant d'une main. Placer la partie étroite du masque sur l'arête du nez, à hauteur des yeux. Rabattre la partie inférieure du masque sur le menton pour assurer le maintien et l'étanchéité.
- Ventilation : Saisir la partie centrale du ballon de l'autre main et le comprimer durant une seconde, jusqu'à observer un soulèvement de la poitrine de l'enfant. Relâcher la pression tout en maintenant le masque.
- Rythme de ventilation :
- Nourrisson : 20 à 30 insufflations par minute.
- Enfant : 12 à 20 insufflations par minute.
- Surveillance : Surveiller attentivement le soulèvement de la poitrine, la coloration de la peau et la fréquence cardiaque de l'enfant. Ajuster le volume et la fréquence des insufflations en fonction de la réponse de l'enfant.
Il est important d'éviter toute fuite d'air autour du masque et de maîtriser la pression exercée sur le ballon. Une insufflation trop rapide ou de volume trop important peut causer une distension de l'estomac et un risque de régurgitation.
Surveillance du BAVU Pédiatrique
La surveillance est un élément clé de la ventilation au BAVU pédiatrique. Elle permet d'évaluer l'efficacité de la ventilation et de détecter rapidement les complications. Les paramètres à surveiller sont les suivants :
- Soulèvement de la poitrine : Un soulèvement thoracique visible est un signe d'une ventilation efficace.
- Coloration de la peau : Une amélioration de la coloration de la peau (disparition de la cyanose) indique une meilleure oxygénation.
- Fréquence cardiaque : Une normalisation de la fréquence cardiaque est un signe de bonne tolérance de la ventilation. La tachycardie, ou accélération du rythme cardiaque, est souvent le premier indicateur de détresse hémodynamique.
- Saturation en oxygène (SpO₂) : La SpO₂ doit être maintenue entre 94% et 99%.
- Capnographie : La surveillance du CO₂ expiré (EtCO₂) permet d'évaluer l'efficacité de la ventilation alvéolaire.
- Gazométrie : La gazométrie artérielle permet d'évaluer l'oxygénation (PaO₂), la ventilation (PaCO₂) et l'équilibre acido-basique (pH).
Particularités de la Ventilation chez l'Enfant
En pédiatrie, les normes des paramètres vitaux, le matériel utilisé et les médicaments dépendent de l'âge et du poids de l'enfant. Les particularités morphologiques des enfants influencent également la prise en charge :
- Système respiratoire : Les voies respiratoires de l'enfant sont plus étroites et plus facilement obstruées. L'immaturité des muscles respiratoires exige un effort supplémentaire pour respirer, ce qui entraîne une fatigue rapide. Un estomac distendu peut comprimer le thorax et gêner la respiration. Le thorax, très flexible, peut subir des contusions sans fracture en cas de traumatisme, tandis que les poumons, moins élastiques, sont plus vulnérables aux dommages lors de la ventilation mécanique.
- Système hémodynamique : L'hypotension apparaît tardivement lors d'un choc, ce qui en fait un signe peu fiable. La tachycardie est souvent le premier indicateur de détresse hémodynamique.
- Évaluation neurologique : La fontanelle antérieure, un espace mou sur le dessus du crâne, se ferme entre 8 et 18 mois. Sa tension permet d'évaluer la pression intracrânienne et de détecter rapidement des anomalies neurologiques ou des signes d'infection.
Risques et Complications
L'utilisation du BAVU peut entraîner des complications, notamment :
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- Distension gastrique : Une insufflation excessive peut entraîner une distension de l'estomac, avec un risque de régurgitation et d'inhalation.
- Barotraumatismes : Une pression excessive peut provoquer des lésions pulmonaires (pneumothorax, pneumomédiastin). L'utilisation d'une valve de surpression est essentielle pour prévenir ces complications.
- Hypoventilation ou hyperventilation : Une ventilation inadéquate peut entraîner une hypoxémie ou une hypercapnie. La surveillance de la SpO₂ et de l'EtCO₂ est essentielle pour ajuster la ventilation.
- Lésions de la face : Une pression excessive du masque peut provoquer des lésions de la peau.
Alternatives au BAVU
Dans certaines situations, d'autres techniques de ventilation peuvent être utilisées à la place du BAVU :
- Oxygénothérapie à haut débit (OHD) : Pour l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique avec acidose respiratoire, l'OHD délivre un débit élevé de gaz réchauffé et humidifié via des canules nasales.
- Ventilation non invasive (VNI) : En cas de dégradation, l'enfant peut être placé sous VNI avec diverses interfaces (masque nasal, naso-buccal, full face). La ventilation peut être à un niveau de pression (CPAP) ou à deux niveaux (BiPAP). La VNI est particulièrement indiquée dans l'insuffisance respiratoire aiguë du patient insuffisant respiratoire chronique, comme le BPCO en décompensation.
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