Introduction
La consommation d'alcool pendant la grossesse représente un enjeu majeur de santé publique. En France, elle constitue la première cause non génétique de handicap mental chez l'enfant. Malgré les campagnes de sensibilisation, une proportion significative de femmes enceintes continue de consommer de l'alcool, souvent par manque d'information ou sous-estimation de leur consommation. Cet article vise à informer sur les effets de l'alcool sur le fœtus, les risques associés et les mesures de prévention à adopter.
L'Alcool et la Barrière Placentaire
Pendant la grossesse, l'alcool consommé par la mère traverse la barrière placentaire et atteint le fœtus. La concentration d'alcool dans le sang du fœtus peut même être plus élevée que celle dans le sang maternel, car le foie du fœtus n'est pas encore capable d'éliminer l'alcool aussi efficacement que celui d'un adulte.
Passage de l'alcool à travers la barrière placentaire
L'alcool passe de façon passive la barrière placentaire et se retrouve dans le liquide amniotique et le sang fœtal. Sa concentration est alors bien plus élevée car l’équipement enzymatique de détoxication (alcool déshydrogénase) n’apparaît chez le fœtus qu’au deuxième mois de la grossesse. Comme le métabolisme hépatique du fœtus est faible, sa durée d’exposition à l’alcool est plus longue que celle de sa mère.
Vulnérabilité du fœtus
La consommation de boissons alcoolisées est toxique pour le fœtus à tous les stades de la grossesse. Au cours du premier trimestre, l’alcool peut être à l’origine de malformations anatomiques du visage du bébé. Les différentes parties du corps ne se développent pas toutes au même moment et à la même vitesse. La sensibilité de ces périodes de développement à l’alcool est maximale pendant l’embryogenèse pour la plupart des parties du corps et est moindre pendant la période fœtale qui est la période de croissance.
Les Troubles Causés par l'Alcoolisation Fœtale (ETCAF)
Les conséquences de l'exposition du fœtus à l'alcool sont regroupées sous le terme d'« ensemble de troubles causés par l'alcoolisation fœtale (ETCAF) ». Ces troubles peuvent entraîner, pendant l'enfance, des difficultés d'apprentissage, des troubles du langage, des problèmes de mémoire et de raisonnement, ainsi qu'un retard du développement moteur (équilibre, temps de réaction, coordination des mouvements, etc.). Des troubles du développement social peuvent également apparaître à l'adolescence, ainsi que des troubles du psychisme.
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Syndrome d'Alcoolisation Fœtale (SAF)
La consommation d’alcool par la mère au cours de la grossesse va donc entraîner des atteintes multiples du fœtus qui sont regroupées sous le terme de « Syndrome d’alcoolisation fœtal » (SAF). Les premières descriptions des dangers de l’exposition prénatale à l’alcool dans le monde de la médecine remontent à trente ans.
Critères diagnostiques du SAF
Le retard de croissance (80% des cas) est le principale critère diagnostique du SAF. Il touche de manière harmonieuse le poids, la taille et le périmètre crânien. La dysmorphie cranio-faciale est considérée comme spécifique de l’exposition à l’alcool in utéro. L’ensellure nasale est prononcée, le nez est court en trompette. Le philtrum est allongé, convexe et la lèvre supérieure est mince et convexe. Le menton est petit, étroit, effacé par un rétrognastisme important. Le front est bas, bombé, étroit et parfois hirsute. Les arcades sourcilières sont aplaties, les fentes palpébrales rétrécies. Les fentes oculaires sont étroites, il existe souvent un épicanthus et un hypertélorisme. Les oreilles sont basses et décollées avec un bord supérieur horizontal. Les malformations congénitales (10 à 30%) se constituent pendant le premier trimestre de la grossesse.
Troubles Neuro Comportementaux ou ARND
Les atteintes neuro comportementales ou A.R.N.D (Alcoohol-Related Neurodevelopmental Disorder) (1%) regroupent les troubles de la motricité fine, du tonus et de la coordination. Elles entraînent surtout un retard dans les acquisitions de la lecture, du langage et de l’écriture. Ces enfants sont agités, euphoriques, irritables, agressifs.
Diagnostic et fréquence
Les malformations n’étant présentes que dans les formes sévères, c’est seulement devant la dysmorphie cranio-faciale que l’on peut évoquer le diagnostic à la naissance. Beaucoup de SAF sont encore méconnus, notamment dans les formes légères. Sa fréquence est estimée entre 1,3 et 3,5 naissances pour 1000 par an, il s’agit d’un problème sérieux en termes de santé publique. Le praticien doit donc pouvoir l’évoquer lors du premier examen de l’enfant. Il doit être sensibilisé sur ces différents aspects et sur sa fréquence qui n’est pas rare.
Dose et durée d'exposition
L ‘atteinte fœtale est corrélée à la dose ingérée, au terme et à la durée d’exposition. Mais à partir de qu’elle dose existe-t-il un risque de SAF ? A partir de 30 grammes (g) par jour et probablement moins, le risque d’atteinte fœtale existe. De plus, une consommation aiguë et transitoire de plus de 50g est également dangereuse pour le fœtus.
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Prévention et Dépistage
Des enquêtes ont été menées afin de mieux comprendre pourquoi l’alcoolisation fœtale était encore un problème en France aujourd’hui. Dans la très vaste majorité des cas, l’alcoolisation fœtale est observée chez des femmes qui sont dans l’ignorance ou le déni de la toxicité des boissons alcoolisées pendant la grossesse et qui, de plus, tendent à sous-estimer leur consommation.
Prévention primaire
L’utilisation de campagnes d’informations sur les méfaits de l’alcool pendant la grossesse sont malheureusement encore peu nombreuses en France. Cette prévention primaire est très peu développé, notamment auprès des jeunes, alors que l’option-zéro est actuellement recommandée au États-Unis.
Prévention secondaire
La prévention secondaire repose sur la recherche d’une consommation d’alcool chez la mère. Cette recherche doit être systématique au cours de l’interrogatoire et ne doit pas culpabiliser la patiente. Le praticien peut utiliser des questions standardisées sur l’usage de toxiques. Il doit le faire de préférence à la fin de la consultation quand le sentiment de confiance est au maximum. « Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? ». « Combien de gramme d’alcool buvez-vous par jour ? ». L’intérêt de parler en gramme d’alcool et de faire passer l’information qu’un verre d’alcool, quelques soit le type d’alcool, correspond à 10 g d’alcool pur. Cette façon, permet de sensibiliser sur sa consommation plus simplement en évitant de poser des questions gênantes et généralement sans effet comme « Buvez-vous de l’alcool ? ».
Dépistage biologique
L’examen clinique de dépistage est le plus souvent pauvre sauf devant des signes d’alcoolodépendance sévère associant une hépatopathie alcoolique (faciès , sueur, agitation, tremblement, hépatomégalie). Les dosages biologiques (gamma-glutamyl-transférase,volume globulaire moyen, ASAT et ALAT) dans ce contexte d’adultes jeunes sont le plus souvent normaux. L’alcoolisation aiguë ne perturbe que très rarement les paramètres biologiques hépatiques. En revanche, l’utilisation de la transferrine déficiente en carbohydrate (CDT) exprimée en pourcentage avec des valeurs de référence inférieures à 2,6%.
Prise en charge
Lorsqu’une consommation problématique est dépistée, le praticien va mettre en place un plan d’action visant à diminuer, si possible supprimer, la quantité de boissons alcoolisées ingérée pendant la grossesse. S’il craint des conséquences précoces de l’alcoolisation fœtale, il alertera la future mère et son obstétricien pour permettre une prise en charge adaptée du nouveau-né dès l’accouchement.
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L’arrêt d’alcool chez une femme ayant une consommation aiguë épisodique, de type « abuseur », évoluant vers une ivresse est plus difficile. Cette consommation évoque un trouble important psychologique et elle nécessite une prise en charge spécialisée psychiatrique. L’arrêt d’alcool dans le cas de signe d’alcoolodépendance avec une consommation importante et journalière nécessite dans le contexte de la grossesse, une hospitalisation dans un service adapté afin de réaliser un sevrage pharmacologique. Ce sevrage doit être le plus précoce possible avant le troisième trimestre de la grossesse pour permettre de réduire les risques de SAF.
L'Alcool, une Substance Toxique et Tératogène
L’alcool est une substance toxique et tératogène. La consommation d’alcool en France est une “ habitude sociale ” qui en fait la substance psycho active de loin la plus consommée. En effet, 29% des Français sont des consommateurs occasionnels, 42% consomment une fois par semaine et 21% tous les jours. Même si cette consommation reste plus importante chez l’homme, la femme consomme maintenant plus régulièrement avec un âge de début qui se situe vers 18-25 ans, alors que la fertilité est à son maximum.
Différences entre hommes et femmes face à l'alcool
L’homme et la femme sont inégaux face aux méfaits de l’alcool en raison d’un métabolisme de l’alcool différent. L’essentiel du métabolisme de l’éthanol a lieu dans le foie, mais la barrière gastrique intervient dans son oxydation. L’éthanol subit un effet dit de “ premier passage ” c’est-à-dire qu’une fraction, environ 20%, est métabolisée avant d’atteindre la circulation générale. Plus de 80 % de l’alcool ingéré pénètrent donc dans la circulation générale sous forme d’éthanol et sont ensuite métabolisés au niveau hépatique.
Compte tenu d’une masse grasse plus importante chez la femme, le volume d’alcool ingéré se distribue chez elle dans un volume d’eau libre plus réduit que chez l’homme (0,50 l/kg et 0,65 l/kg respectivement), entraînant une éthanolémie plus élevée pour une même quantité ingérée. Des travaux récents évoquent également chez la femme une activité moindre d’une isoenzyme qui intervient dans le métabolisme gastrique de l’éthanol, entraînant un effet de premier passage diminué. La consommation d’alcool va donc entraîner des conséquences plus sévères chez la femme. Chez elles, les effets de l’éthanol vont se manifester plus rapidement et parfois plus sévèrement. Les femmes ont ainsi un risque de développer une cirrhose pour un niveau de consommation plus faible que les hommes. Le risque de survenue d’une maladie alcoolique du foie, chez un individu indemne de toute pathologie, devient significatif (risque relatif multiplié par 3) dès un niveau de consommation de 50 g par jour chez l’homme et de 30 g chez la femme. La durée d’exposition qui doit être prise également en considération semble plus courte chez la femme.
La majorité des femmes réduisent leur consommation pendant la grossesse, ce changement se faisant en général au premier trimestre de la grossesse. Dans l’enquête nationale périnatale de 1995, 5 % des femmes interrogées en maternité suite à l’accouchement déclaraient consommer au moins un verre d’alcool par jour pendant la grossesse.
Impact de l'Alcool sur le Placenta
Le placenta est un organe essentiel au déroulement harmonieux de la grossesse et au développement du fœtus. Il se forme comme l’embryon dès le début de la grossesse à partir des cellules de l’œuf fécondé. Seul lien entre la mère et le fœtus, il remplit de nombreuses fonctions. Il permet le transport de nutriments de la mère vers le fœtus, tout comme le fait l’intestin chez tout être humain. Il transporte les « déchets » produits par le fœtus depuis le sang fœtal vers le sang maternel, ce qui permet leur élimination par le foie et les reins de la mère. Il tient lieu de poumons en régulant la délivrance d’oxygène au fœtus et l’élimination de gaz carbonique produit.
Le syndrome d’alcoolisme fœtal est principalement dû à une action directe de l’alcool sur le fœtus. Peu d’études se sont intéressées à l’effet de l’alcool sur le placenta. La plupart ont été menées chez des rongeurs. Leurs résultats montraient des altérations nettes du placenta qui pourraient donc aussi participer à la survenue du syndrome d’alcoolisme fœtal. Le poids du placenta diminuait d’environ 20% par rapport aux animaux témoins. Le transfert du glucose vers le sang fœtal était réduit de 12% environ et celui des acides aminés de 30%.
Le Projet AlcoBrain
Le projet AlcoBrain, porté par le Dr Gonzalez, a pour but d'étudier en première ligne la toxicité de l'alcool sur le placenta et le cerveau foetal dans un modèle murin. Le placenta est un organe transitoire essentiel au développement et à la croissance du foetus. Il assure différentes fonctions, dont le rôle de barrière sélective vis-à-vis d'agents pathogènes et toxiques maternels. L'alcool, après absorption, atteint rapidement la circulation utero-placentaire et traverse aisément les membranes afin d'être distribué à l'ensemble des tissus foetaux. Ainsi, il devient indispensable de rechercher des biomarqueurs d'exposition prénatale à l'alcool et le placenta pourrait être un candidat idéal dans cette quête.
Impact fonctionnel de la consommation d'alcool
Très peu d'études concernent l'effet de l'alcool sur le placenta humain. Le but de ce travail a été d'étudier l'impact fonctionnel de la consommation d'alcool pendant la grossesse sur le placenta humain. Les résultats de ces travaux de recherche ont été orientés selon trois grands axes. Le premier a été la description du syndrome d'alcoolisme placentaire (SAP) et notamment l'étude de l'impact de l'alcool in vitro et in vivo sur les fonctions placentaires essentielles au cours de la grossesse (fonction endocrine, fonction de transport de molécules, fonction métabolique). Le deuxième axe a été de décrire la neuroplacentologie, avec notamment la cartographie de récepteurs neuronaux dans le placenta humain, l'impact de l'alcoolisation in vivo sur cet axe placenta-cerveau et des voies de signalisation essentielles à la mise en place du réseau cortical. Enfin le troisième axe a été la recherche de biomarqueurs placentaires d'alcoolisation au cours de la grossesse, en lien avec les recherches du Dr Gonzalez et son équipe sur le modèle murin, ainsi que sur l'étude de la toxicité de l'alcool sur les voies impliquées dans survie cellulaire du placenta.
Perturbation des sécrétions hormonales
La consommation d'alcool peut entraîner une perturbation des sécrétions hormonales ainsi qu’un puissant effet vasocontricteur en conditions d’alcoolisation.
Anomalies de la vascularisation
L’alcool altère l’expression du récepteur du PlGF. Des études ont montré des anomalies de la vascularisation. L’alcool et des anomalies de l’angiogenèse.
Les Effets de l'Alcool sur le Cerveau Fœtal
L’alcool traverse la barrière placentaire et peut atteindre le cerveau fœtal. Des études ont montré des désorganisation des vaisseaux corticaux est importante.
Anomalies de l'angiogenèse cérébrale
L’alcool est associé à des anomalies de l’angiogenèse cérébrale.
Neurotoxicité de l'alcool
L’alcool est neurotoxique et peut perturber le développement cérébral de l’enfant.
Recommandations et Soutien
En conclusion, la consommation d’alcool chez la femme enceinte, devant les données de la littérature, doit être évitée avec une « option-zéro » recommandée. Le dépistage d’une consommation d’alcool doit donc être obligatoire, au cours de la prise en charge obstétrical. Le praticien ne doit pas sous-estimer la fréquence du SAF qui reste la première cause de retard mental en France.
Zéro alcool pendant la grossesse
Il est donc recommandé de consommer zéro alcool pendant la grossesse pour éviter de nuire à la santé de son bébé. Il est possible que vous apprenez que vous êtes enceinte après avoir fait une soirée bien arrosée. Ne paniquez pas et informez votre médecin.
Parler à un professionnel de santé
Il est primordial de repérer toute exposition à l’alcool et d’en parler à votre sage-femme, médecin ou pédiatre afin de procéder à des vérifications et éventuellement un diagnostic. En effet, il est possible (et important) de repérer des signes du syndrome d’alcoolisation fœtale très tôt, y compris pendant la grossesse. Il sera alors possible d’intervenir pour tenter d’améliorer le pronostic du bébé. Votre enfant une fois né pourra également bénéficier d’aides et d’interventions visant à améliorer son développement, et à pallier les éventuels troubles neuro-cognitifs et retard de croissance.
Soutien et accompagnement
Que ce soit pour la consommation d’alcool, de drogue, de tabac ou de médicaments, il existe des organismes qui peuvent vous aider à arrêter durant votre grossesse. Votre conjoint, votre famille, vos amis peuvent aussi être un soutien durant la grossesse.
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