La grossesse est une période de changements physiologiques importants qui peuvent influencer la susceptibilité aux infections et leur évolution. Parmi les agents infectieux préoccupants, les bacilles Gram négatif représentent un risque particulier pour la femme enceinte et son fœtus. Cet article vise à informer sur les risques associés à ces bactéries pendant la grossesse et les stratégies de prise en charge.
Introduction
Certaines bactéries de la flore vaginale commensale peuvent présenter un risque infectieux pour la femme enceinte et son fœtus. Présentes en petit nombre, au sein d’une flore vaginale dominée par la flore de Döderlein, elles ne sont pas visibles au Gram et seront repérées uniquement en culture. Les principales bactéries vaginales à haut risque infectieux (BVHRI) appartiennent aux groupes II et III de la flore commensale ; les portages les plus fréquents concernent Streptococcus agalactiae (Streptocoque du groupe B) et Escherichia coli. Moins fréquents mais entraînant plus souvent de graves complications : Haemophilus spp, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes et N. meningitidis.
Vaginose bactérienne et grossesse
La vaginose bactérienne est une pathologie courante et sans gravité, mais chez les femmes enceintes, elle peut avoir des conséquences importantes sur la poursuite de la grossesse. Elle provient d’un déséquilibre de la flore vaginale. Cette flore se compose normalement en majorité des lactobacilles, qui protègent le vagin des infections. En cas de vaginose, ces lactobacilles sont supplantées par des bactéries, essentiellement Gardnerella vaginalis.
Diagnostic de la vaginose
Dans 50 % des cas, la vaginose ne donne pas de symptômes. On peut observer des pertes vaginales abondantes, blanchâtres ou jaunâtres. Différentes causes peuvent expliquer une vaginose : un traitement antibiotique antérieur, une toilette intime trop prononcée qui déséquilibre la flore vaginale, un antécédent d’IST (infection sexuellement transmissible), ou encore des relations sexuelles avec plusieurs partenaires. Les signes cliniques suffisent souvent à établir le diagnostic. Pour confirmer une vaginose, le médecin effectuera un prélèvement de la flore vaginale. Si les lactobacillus spp positifs sont majoritaires, il n’y a pas lieu de s’inquiéter si vous êtes enceinte.
Le meilleur moyen pour diagnostiquer la vaginose bactérienne est l'examen direct des sécrétions vaginales par coloration de Gram (score de Nugent). Il existe une disparition de la flore de Döderlein ; un sniff test.
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Risques associés à la vaginose pendant la grossesse
La présence de Gardnerella dans la flore vaginale augmente le risque de fausse-couche tardive, d’accouchement anticipé ou de rupture des membranes. C’est surtout en début de grossesse qu’un taux excessif de Gardnerella dans la flore vaginale peut s’avérer dangereux. Avoir une vaginose avant 16 semaines de grossesse multiplierait par 7 le risque d’accouchement prématuré. En fin de grossesse, la vaginose provoquée par la Gardnerella présente moins de risques pour le bébé.
Traitement de la vaginose pendant la grossesse
Le médecin prescrit un traitement antibiotique pour guérir la vaginose de la femme enceinte. Il s’agit souvent de métronidazole (Flagyl), ou bien de clindamycine. Ces antibiotiques peuvent être pris par voie orale, mais pendant la grossesse ils sont également utilisés sous forme de crème ou de gel. Le médecin peut aussi conseiller de prendre des cures de prébiotiques ou des probiotiques, pour reconstituer une flore vaginale normale. Si vous avez déjà eu un accouchement prématuré auparavant, ou des menaces d’accouchement prématuré, le gynécologue vous prescrira une analyse de la flore vaginale dès le début de votre grossesse. Si elle révèle une vaginose, il vous prescrira un traitement antibiotique compatible avec votre état de femme enceinte. Si vous n’avez pas de risque d’accouchement prématuré, aucun prélèvement vaginal n’est nécessaire en début de grossesse.
Autres infections à bacilles Gram négatif et grossesse
Outre la vaginose, d'autres infections à bacilles Gram négatif peuvent survenir pendant la grossesse et entraîner des complications.
Infections urinaires
Les infections urinaires sont fréquentes pendant la grossesse en raison des changements physiologiques du système urinaire. Les bacilles Gram négatif, notamment Escherichia coli, sont souvent responsables de ces infections. Une infection urinaire non traitée peut évoluer vers une pyélonéphrite (infection rénale), qui peut entraîner un accouchement prématuré, une hypertension gestationnelle et d'autres complications graves.
En cas de signes d'infection urinaire ou de leucocyturie.
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Chorioamniotite
Les BVHRI peuvent, par voie ascendante, coloniser la cavité amniotique du nouveau-né suite à l’ouverture prématurée du col, à la rupture prématurée des membranes. Cette colonisation peut évoluer vers une chorioamniotite qui se manifeste par de la fièvre, des contractions utérines ; le fœtus est en souffrance.
La chorioamniotite est une infection des membranes fœtales et/ou de la decidua maternelle et/ou des autres composants de la cavité amniotique (liquide amniotique, placenta, cordon ombilical et fœtus). Elle est le plus souvent ascendante et plurimicrobienne, par exemple à la suite d'une rupture des membranes. Plus rarement, elle est liée à une dissémination hématogène, notamment dans le cadre de la listériose. Exceptionnellement sont rapportées des infections intra-utérines nosocomiales dans les suites d’un geste comme une amniocentèse ou une transfusion intra-utérine. Les bactéries les plus fréquemment en cause sont les streptocoques et les bacilles à Gram négatif. Le tableau associe fièvre maternelle, tachycardie maternelle et fœtale, douleurs utérines, leucorrhées ou écoulement de liquide amniotique fétide ou purulent. Les conséquences fœtales sont la prématurité et la survenue d’une infection néonatale précoce.
Infections invasives
Dans de rares cas, les bacilles Gram négatif peuvent provoquer des infections invasives graves chez la femme enceinte, telles que la septicémie ou la méningite. Ces infections nécessitent une prise en charge rapide et agressive, car elles peuvent mettre en danger la vie de la mère et du fœtus.
Antibiothérapie pendant la grossesse
Des modifications de la pharmacocinétique des antibiotiques antibactériens sont induites physiologiquement par la grossesse (augmentation de la diffusion et de l’élimination rénale des médicaments, modification de l’action des cytochromes hépatiques), sans justifier une adaptation de leur posologie cependant. Le risque de tératogénicité ou de passage placentaire avec toxicité fœtale est à redouter et à prévenir avant chaque prescription médicamenteuse chez une femme enceinte. L’objectif est de présenter une synthèse des éléments clés guidant la prescription d’une antibiothérapie chez une femme enceinte. On distinguera trois catégories de molécules : celles qui peuvent être prescrites tout au long de la grossesse et de l’allaitement, celles pour lesquelles le bénéfice maternel attendu doit être supérieur au risque fœtal pour en justifier la prescription, et enfin celles qui sont contre-indiquées pendant toute ou partie de la grossesse.
Antibiotiques autorisés pendant la grossesse
Au sein des bêtalactamines, les pénicillines sont largement utilisées. Elles passent la barrière fœtoplacentaire et n’ont pas montré de tératogénicité ou de toxicité fœtale. Elles sont autorisées pendant toute la grossesse et l’allaitement. On retiendra simplement un risque théorique de modification de la flore du nouveau-né et on évitera l’acide clavulanique en peripartum (risque accru d’entérocolite ulcéronécrosante, démontré uniquement chez les enfants nés prématurément [1]. La prescription de céphalosporines est possible également pendant toute la grossesse et l’allaitement (parmi les céphalosporines de deuxième génération, le céfamandole est la molécule pour laquelle on dispose du moins de données d’exposition, cependant aucun effet délétère notable n’est rapporté à ce jour). Malgré le manque de données, il n’existe pas de raison théorique de ne pas prescrire de céphalosporines de cinquième génération à une femme enceinte. La prescription de carbapénèmes est réservée aux infections nosocomiales impliquant des bactéries multirésistantes, en milieu spécialisé. L’aztréonam (monobactame) est réservé aux infections sévères documentées à bacilles Gram négatif.
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Traitement des cervicites
Le traitement des cervicites à gonocoques au cours de la grossesse est obligatoire et peut utiliser avec une efficacité comparable l'amoxicilline 3 g per os associée au probénécide 1 g per os, la spectinomycine 2 g en intramusculaire, la ceftriaxone 250 mg en intramusculaire ou la cefixime 400 mg per os. Le traitement des cervicites symptomatiques à Chlamydia trachomatis est obligatoire et repose sur l'azithromycine en dose unique de 1 g ou l'érythromycine (500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours) dont l'observance et la tolérance sont moindres. Le traitement du partenaire est nécessaire.
Prévention des infections à bacilles Gram négatif pendant la grossesse
Plusieurs mesures peuvent être prises pour prévenir les infections à bacilles Gram négatif pendant la grossesse :
- Hygiène personnelle: Adopter une bonne hygiène personnelle, notamment en se lavant régulièrement les mains et en évitant les douches vaginales excessives.
- Alimentation: Éviter de consommer des aliments crus ou mal cuits, en particulier la viande et les produits laitiers non pasteurisés.
- Rapports sexuels protégés: Utiliser des préservatifs pour réduire le risque d'infections sexuellement transmissibles, qui peuvent favoriser la vaginose bactérienne.
- Suivi médical régulier: Effectuer un suivi médical régulier pendant la grossesse pour détecter et traiter rapidement toute infection.
- Vaccination: La vaccination antigrippale est fortement recommandée à tout terme de la grossesse, en période épidémique pendant la grossesse, car elle protège la mère et l’enfant à naître.
Fièvre et grossesse
Une fièvre est définie par une température corporelle supérieure ou égale à 38 °C. La survenue d’une fièvre pendant la grossesse est une situation fréquente, mais elle nécessite toujours une évaluation médicale. Ce sont principalement : toutes les infections responsables de sepsis (souvent d’origine urinaire, plus rarement biliaire, digestif ou respiratoire), les pathologies thromboemboliques, les urgences chirurgicales maternelles (ex. appendicite ou cholécystite, de diagnostic plus complexe), les infections bactériennes graves comme les méningites ; les déshydratations compliquant une diarrhée ; la grippe et la varicelle du fait d’un risque accru de pneumopathie virale maternelle sévère ; chez la voyageuse, le paludisme (plus sévère chez la femme enceinte, avec un risque accru d’accès pernicieux et d’hypoglycémies, et une mortalité accrue en cas de neuropaludisme), l’hépatite E au troisième trimestre (hépatites fulminantes). Il s’agit de l'infection intra-utérine, de la listériose et des infections avec risque de transmission materno-fœtale, responsables de malformations (comme une primo-infection toxoplasmose, une syphilis, une infection liée au virus zika ou une varicelle survenant dans les 20 premières semaines de la grossesse) ou d’anasarque (comme l’infection à parvovirus B19 au deuxième trimestre).
En cas de fièvre qualifiée de « nue », sans signes d’accompagnement ORL, respiratoires ou cutanés, des hémocultures doivent être prélevées, et un traitement par amoxicilline (au moins 1 g x 4/j, pendant au moins 10 jours) doit être prescrit.
Évaluation médicale en cas de fièvre
L’évaluation a donc trois objectifs : identifier une cause, évaluer le retentissement maternel (sepsis) et le retentissement obstétrical/fœtal (souffrance fœtale, menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes). Elle repose sur : un interrogatoire complet sur les antécédents, statuts sérologiques, vaccinations, voyages, contages et symptômes ; un examen physique exhaustif ; un bilan paraclinique guidé par les symptômes, mais devant comporter impérativement des hémocultures en cas de fièvre « nue », c’est-à-dire sans signes associés, dans l’hypothèse d’une listériose. Il ne doit pas retarder la recherche de signes de gravité maternels ou obstétricaux nécessitant une hospitalisation immédiate, une évaluation obstétricale et/ou réanimatoire.
On recherche des antécédents orientant vers la cause de la fièvre (antécédents d’infections urinaires) ou des facteurs favorisants (notamment uropathie sous-jacente et immunodépression). Il faut connaître le statut vaccinal pour la rougeole, la varicelle, la grippe en période d’épidémie ainsi que le statut sérologique vis-à-vis de la toxoplasmose, de la rubéole, de la syphilis et du VIH. Il faut rechercher un contexte à risque infectieux : contage (virose dans l’entourage, tuberculose bacillifère, rapports sexuels à risque d’infection sexuellement transmise), voyage (prévention du paludisme ? autres prophylaxies ? gestion du péril fécal ?), contacts avec des animaux.
En premier lieu, il s’agit de rechercher des signes de gravité maternels (défaillance circulatoire, respiratoire, neurologique) et obstétricaux (perte de liquide, hémorragie génitale, modification du col, disparition des mouvements actifs fœtaux). On recherche ensuite un point d’appel infectieux ainsi que des arguments pour une étiologie non infectieuse de la fièvre. Rappelons que la grossesse est aussi un facteur prédisposant aux thromboses. L’examen général comporte un examen de la nuque, un examen ORL (sinus, gorge, tympans), une palpation des aires ganglionnaires, un examen cutané, abdominal, cardiopulmonaire, urinaire et obstétrical.
Certains examens complémentaires sont systématiques. Il s’agit de l’hémogramme, de la protéine C réactive, des hémocultures (qui permettent de mettre en évidence notamment Listeria monocytogenes), de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) et du prélèvement vaginal avant toute antibiothérapie. Les autres examens sont guidés par les données de l’interrogatoire et de l’examen physique : sérologies selon le contexte (rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus, VIH, parvovirus B19, etc.), recherche de paludisme ou d’arbovirose en cas de retour d’une zone d’endémie et de symptômes dans un délai compatible (< 2 semaines après le retour pour une arbovirose). L’usage de la procalcitonine n’est pas validé chez la femme enceinte. Celui de la vitesse de sédimentation est à proscrire car elle est faussement positive pendant la grossesse. L’échographie est également la technique d’imagerie de choix chez la femme enceinte pour la démarche diagnostique devant un point d’appel gynécologique ou digestif. Les radiographies ne sont pas contre-indiquées, mais doivent être justifiées et l’utérus doit être protégé par un tablier de plomb lors de l’examen. Le recours au scanner doit rester exceptionnel, et discuté avec un obstétricien.
Prise en charge de la fièvre
Ce sont : absence de comorbidité, de signe de gravité maternel ou obstétrical, cause bénigne identifiée (gastroentérite, syndrome grippal avec signes ORL, en période épidémique). Dans ce cas, on préconise l’administration d’un antipyrétique (paracétamol 1 g x 4/j PO), un traitement symptomatique et une surveillance rapprochée. Les autres cas justifient généralement une prise en charge en milieu hospitalier. Le bilan est complété par un enregistrement du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines, et une échographie obstétricale pour évaluer le bien-être fœtal.
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