L'infertilité touche un couple sur cinq et la stimulation ovarienne est une solution pour les couples ayant des difficultés à concevoir. Ce traitement hormonal est utilisé pour augmenter les chances de grossesse, seul ou dans le cadre d'une insémination artificielle ou d'une fécondation in vitro (FIV). Cet article explique le déroulement de ce traitement et les risques associés.
Infertilité : causes et examens
L'infertilité est définie comme l'absence de conception après 12 mois de rapports sexuels réguliers non protégés. Elle peut être d'origine féminine (troubles de l'ovulation, anomalies des trompes, endométriose, insuffisance ovarienne), masculine (spermatozoïdes de mauvaise qualité, production insuffisante ou mobilité réduite des spermatozoïdes) ou mixte.
La première étape consiste en un interrogatoire suivi d'examens complémentaires pour identifier la cause de l'infertilité. Ce bilan de fertilité est réalisé après 12 mois d'essais ou plus tôt si la femme a plus de 35 ans, en cas de troubles du cycle ou de facteurs de risque d'infertilité (endométriose, antécédents de grossesse extra-utérine). Ces examens sont essentiels, car il est inutile de commencer une stimulation ovarienne si une trompe est bouchée. Le médecin vérifie la perméabilité des trompes par hystérosalpingographie (radiographie des trompes) et la réserve ovarienne par une prise de sang et une échographie pelvienne.
Stimulation ovarienne simple
La stimulation ovarienne est la technique la plus simple et se pratique au cabinet du gynécologue. Elle est proposée aux femmes présentant une infertilité idiopathique ou des troubles de l'ovulation, tels que ceux liés au surpoids, à l'obésité ou au syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Le SOPK touche 10 % de la population et se caractérise par un excès de follicules immatures.
La stimulation ovarienne consiste à stimuler les ovaires pour obtenir la maturation d'un ou deux follicules, des petits sacs contenant un liquide folliculaire où se trouve l'ovocyte. Les traitements utilisés sont :
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- Le citrate de clomifène (inducteur de l'ovulation), surtout utilisé en cas de SOPK.
- Les gonadotrophines (FSH ou FSH-LH), administrées par injections sous-cutanées.
L'ovulation est surveillée par des monitorages réguliers (2 à 3 échographies et dosages hormonaux) pour contrôler la taille des follicules et vérifier la présence d'un ou deux follicules matures. Si le nombre de follicules matures est supérieur à deux, le traitement est annulé pour éviter les grossesses multiples. La surveillance permet également de suivre le processus d'ovulation.
Après la stimulation, une injection sous-cutanée d'hormones pour déclencher l'ovulation (Ovitrelle ®) est réalisée afin de libérer l'ovocyte mature. Les rapports sexuels sont alors programmés 36 heures après le déclenchement de l'ovulation. Il n'est pas nécessaire d'être abstinent les jours précédant le rapport. La stimulation ovarienne peut être effectuée pendant 3 à 6 cycles, en fonction de l'âge de la patiente. Une insémination artificielle peut être proposée en cas d'échec de la stimulation ovarienne simple ou en cas d'anomalie modérée du sperme.
Insémination artificielle
L'insémination artificielle diffère du protocole précédent : 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, le conjoint se rend au laboratoire pour un recueil de sperme. Le sperme est préparé et replacé directement dans l'utérus. La fécondation se fait naturellement, facilitant la rencontre entre spermatozoïdes et ovocyte.
Fécondation in vitro (FIV)
La FIV est utilisée en cas d'échec des traitements précédents ou en première intention en cas d'infertilité d'origine tubaire (trompes bouchées), souvent due à une infection génitale (chlamydia). La stimulation ovarienne est réalisée avec des doses d'hormones beaucoup plus élevées que dans les protocoles précédents (entre 3 et 8 fois plus). L'objectif est d'obtenir un nombre plus important de follicules matures.
La stimulation se déroule également sur 10 à 15 jours avec des injections de gonadotrophines FSH ou FSH-LH en sous-cutanées. La surveillance est réalisée par des dosages hormonaux et des échographies plus fréquentes (entre 3 et 5 au lieu de 2 à 3 pour la stimulation simple). 36 heures après le déclenchement de l'ovulation, la ponction d'ovocytes est réalisée sous anesthésie générale (15-20 min). Le jour de la ponction, le conjoint effectue un recueil de sperme.
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Il existe deux techniques :
- FIV classique : les spermatozoïdes sont mis en contact directement avec les ovocytes au laboratoire.
- FIV-ICSI : le spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule.
Le développement embryonnaire se fait en laboratoire pendant 2 à 5 jours, puis l'embryon est réintroduit dans l'utérus. Le traitement est généralement bien toléré. Les doses d'hormones sont faibles au départ et réévaluées en fonction des contrôles.
Risques de la stimulation ovarienne
Dans le cas d'une FIV, il peut y avoir un risque d'hyperstimulation ovarienne, résultant d'une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation. Les protocoles sont choisis pour diminuer ces risques. Un autre risque est celui d'une grossesse multiple. C'est pourquoi la stimulation ovarienne est très surveillée par de nombreuses échographies. Au-delà de 2 follicules dans le cadre d'une stimulation ovarienne simple ou d'une insémination artificielle, l'ovulation n'est pas déclenchée. Pour la FIV, on privilégie le transfert d'un seul embryon lors de la première tentative, pour les patientes de moins de 37 ans.
Il existe des contre-indications à la FIV. Les femmes atteintes d'un cancer du sein ne peuvent en bénéficier. Pour les femmes âgées de plus de 38 ans, une échographie mammaire est demandée avant de démarrer le protocole pour vérifier l'absence de lésion.
Réserve ovarienne et âge
La réserve ovarienne est la quantité d'ovules d'une femme à un moment donné. Elle diminue avec l'âge, ce qui est un processus naturel de vieillissement. Il n'est pas rare d'avoir une réserve ovarienne faible après 40 ans. Les statistiques indiquent qu'une femme naît avec environ 2 millions d'ovules. À la puberté, le nombre d'ovules se situe entre 300 000 et 500 000. À 37 ans, il baisse jusqu'à 25 000 environ, bien que certaines femmes expérimentent cette baisse avant cet âge-là.
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Avoir moins d'ovules ne signifie pas qu'il est impossible d'être enceinte avec des ovules à soi. Ce qui compte, c'est la qualité des ovocytes. Si les ovules sont de qualité, il est probable d'obtenir au moins un embryon capable de s'implanter dans l'utérus et de donner lieu à une grossesse.
Le terme réserve ovarienne faible peut sembler effrayant, mais il ne signifie pas qu'une femme est infertile. Si vous avez moins de 35 ans et que vous ovulez régulièrement, votre probabilité d'être enceinte est similaire à celle d'une femme ayant une réserve d'ovules normale.
Évaluation de la réserve ovarienne
Il existe plusieurs examens qui permettent d'évaluer la réserve ovarienne, mais le plus courant est le comptage des follicules antraux (CFA) grâce à une échographie endovaginale. Le comptage des follicules présents dans chaque ovaire est une des méthodes les plus courantes pour déterminer la réserve ovarienne. Il indique le nombre de follicules par ovaire (à savoir les follicules antraux mentionnés auparavant) observés lors d'une échographie vaginale réalisée durant les premiers jours du cycle.
- Réserve ovarienne normale : de 6 à 10 follicules.
- Réserve ovarienne faible : si le comptage est inférieur à 6.
L'échographie permet de dénombrer les follicules en développement à la surface de chacun des ovaires et d'apprécier l'épaisseur de l'endomètre, le revêtement intérieur de l'utérus. L'endomètre doit s'épaissir pour être prêt à accueillir l'embryon.
Alors qu'il est facile d'analyser et de compter les spermatozoïdes, l'examen direct des ovocytes est difficile car ils sont logés dans de petites bulles, les follicules, à l'intérieur de l'ovaire. L'échographe s'attarde ensuite sur chaque ovaire et fait un premier comptage global. A l'écran, cela se présente comme des taches noires de forme arrondies. Il y a plusieurs follicules visibles sur différentes strates successives. L'échographe passe d'une strate à l'autre et mesure un à un les follicules. La mesure de la taille se fait grâce à un curseur en forme de croix qu'il pointe sur la gauche du follicule, il clique pour marquer le point, puis allonge le curseur et reclique à l'autre extrémité pour marquer à nouveau, la distance ainsi enregistrée permet d'avoir la largeur en mm. Puis la longueur, par déduction le diamètre.
Toujours réalisé pendant la seconde moitié du cycle, le dosage de la progestérone renseigne sur le fonctionnement du corps jaune. Les médecins en PMA s'aident généralement d'un tableau de croissance des follicules pour évaluer leur maturité, leur augmentation de taille constante, et s'assurer que la stimulation ovarienne est réussie.
Croissance folliculaire et FIV
Si on stimule le développement folliculaire lors d'un cycle, il est possible d'obtenir un plus grand nombre d'ovules mûrs et d'augmenter la probabilité d'être enceinte. Si une femme est en train de suivre un traitement de fertilité, il est possible qu'au moment de réaliser la ponction des follicules antraux on n'obtienne aucun ovocyte ou que certains ovocytes ne soient pas mûrs et, par conséquent, non aptes à être fécondés. C'est pourquoi le nombre d'ovocytes mûrs récupérés après la ponction ovarienne peut être inférieur au nombre estimé au préalable lors de l'échographie. Mais, par exemple, si on est parvenu à ne stimuler que 3 follicules et que l'on obtient 3 ovocytes mûrs, vous avez la possibilité de poursuivre le traitement de fertilité et d'être enceinte. En résumé, au plus le nombre de follicules stimulés présents dans les ovaires au moment de la ponction d'ovocytes mûrs est élevé, au plus vous aurez de possibilités d'être enceinte.
La croissance des follicules est suivie de près par des échographies et des tests sanguins. Un ou plusieurs follicules deviennent dominants et continuent de croître, atteignant 18-20 mm ou plus. Une fois que les follicules dominants atteignent la taille souhaitée, les médecins administrent une injection de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pour induire la maturation finale. La taille des follicules correspond à différents ovocytes.
Lors des premières visites, les gynécologues effectuent un examen échographique des follicules antraux pour vérifier leur état. Après cela, la première étape critique du protocole de FIV est de stimuler la croissance folliculaire pour obtenir un plus grand nombre d'ovocytes pour la fécondation (idéalement 10-15). Elle consiste à utiliser des injections quotidiennes pendant 11 à 12 jours pour inciter les ovaires à faire mûrir plusieurs follicules au lieu d'un seul (comme ils le font naturellement chaque mois), et donc produire plus d'ovocytes pour les féconder, les cultiver et produire plus d'embryons. Lorsque les follicules atteignent la taille optimale (environ 18-22 mm), la ponction ovocytaire est programmée 36 heures après l'injection de déclenchement de l'ovulation. Cela soutient la maturation des ovocytes de la même manière que dans le cycle naturel. Selon les études, les follicules plus grands sont plus susceptibles de fournir des ovocytes matures de bonne qualité par rapport aux follicules plus petits.
Facteurs affectant la croissance folliculaire
Plusieurs facteurs peuvent affecter la croissance folliculaire lors d'une FIV :
- L'âge d'une femme peut affecter le nombre et la qualité des follicules.
- La réserve ovarienne indique le nombre de follicules restants dans les ovaires.
- Les médicaments : Le type et le dosage des médicaments utilisés dans la FIV peuvent avoir un impact sur la croissance folliculaire.
Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) rencontrent souvent des problématiques supplémentaires lors de la FIV en raison du déséquilibre hormonal induit. Les ovaires polykystiques peuvent avoir de nombreux petits follicules, mais ils se développent de manière instable. La qualité des follicules chez les patientes atteintes de SOPK peut également varier. Ils peuvent contenir des ovocytes immatures, ce qui affectera le succès global de la FIV.
PMA : Stimulation et ponction des ovocytes
La stimulation de l'ovulation constitue l'une des avancées fondamentales des 50 dernières années en matière de traitement de l'infertilité du couple mais, également, des connaissances scientifiques sur la physiologie du développement folliculaire et de l'ovulation. Néanmoins, jusqu'à ce jour, les critères préalables et prédictifs à la réponse ovulatoire à la stimulation restent peu fiables, directement dépendant du statut hypothalamo-hypophyso ovarien dont il est très important d'évaluer la situation. En tout état de cause et malgré l'avancée des connaissances, la réponse ovulatoire à la stimulation ovarienne reste totalement imprévisible.
La stimulation, un traitement hormonal administré par injection, a pour objectif d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation sera réalisé. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie.
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondables. Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés.
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde.
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus.
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Complications possibles
Les chances de succès de la F.I.V. ne sont que de 20 à 25% par tentative. Les anomalies chromosomiques sont la cause la plus fréquente des échecs. Environ 25 à 30% des ovocytes sont porteurs d’anomalies chromosomiques et 10 % des spermatozoïdes portent des anomalies chromosomiques, 10 % des oeufs sont polyspermiques ou parthénogénétiques. Il y a donc au moins 50 % d’embryons porteurs d’anomalies chromosomiques. Ces embryons peuvent avoir la même forme, le même aspect et la même vitesse de développement (au cours des premiers stades) que les autres ; le taux d’anomalies chromosomiques est en revanche très élevé chez les embryons dont la forme est tout à fait atypique.
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Suivi après la procédure
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. ou grossesses extra-utérines). Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
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