Cet article se penche sur la manière dont une alerte en santé publique émerge et se développe, en prenant comme exemple concret la question des atteintes vasculaires potentielles chez les enfants conçus par fécondation in vitro (FIV). Il retrace le parcours d'une investigation scientifique initiale à la diffusion d'une alerte auprès des autorités compétentes, soulignant les enjeux de l'information, de la prévention et de l'amélioration des techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP).
Genèse d'une Alerte : De l'Intérêt Scientifique à la Nécessité d'Informer
Tout a commencé par la lecture d'articles scientifiques signalant des atteintes artérielles chez des enfants et jeunes adultes nés après FIV. Malgré le nombre restreint de ces articles, cela a suscité de l’intérêt chez les quatre auteurs de ce travail, intérêt purement scientifique au départ concernant une technique dont l’intérêt n’est plus à démontrer et que l’on estime sans danger. Les quatre cosignataires de l'alerte relèvent de spécialités différentes et ont siégé pendant un certain temps ensemble au CCNE. Florence Gruat possède un doctorat d’éthique, science, santé et société. Elle a effectué une carrière hospitalière d’infirmière cadre de santé, enseignante et directrice des soins, et est désormais consultante en éthique. Jean-Noël Fiessinger est professeur émérite de médecine vasculaire à Paris Descartes, membre de l’Académie nationale de médecine et il est intervenu au titre de ses compétences en matière d’hypertension artérielle ; Marie-Angèle Hermitte, juriste, directeur de recherche honoraire (CNRS-EHESS), travaille en droit de la bioéthique, déontologie de l’expertise, protection des alertes et lanceurs d’alerte. Jean-Louis Vildé, professeur émérite de médecine, a été chef de service maladies infectieuses et tropicales du Centre hospitalier Bichat-Claude-Bernard.
Au-delà de dysfonctionnements gérables tel le nombre excessif d’embryons implantés, et des débats qu’elle peut provoquer sur le plan dit sociétal, cette technique nous était apparue comme particulièrement sûre sur le plan médical. Nous avons donc été étonnés de constater la publication récente d’un certain nombre d’articles scientifiques sur les lésions artérielles et les risques d’hypertension artérielle (HTA) d’enfants, d’adolescents et même de jeunes adultes nés après FIV, travaux qui apparaissaient ignorés de nombre de professionnels de l’AMP.
Cette observation a mené à une première recherche bibliographique, confirmant l'existence de suspicions de lésions artérielles. Parallèlement, une vérification sur le site de l'Agence de la biomédecine (ABM) a été effectuée pour comprendre comment l'agence traitait cette question.
L'Agence de la Biomédecine et la Vigilance Post-FIV
L'ABM a une obligation légale d'information. Dans son premier rapport de 2009, l’Agence évoquait donc une « coordination avec les autres systèmes de surveillance à long terme des personnes ayant eu recours à l’AMP et des enfants issus de l’AMP ». Le décret de 2016 organise sa mission de vigilance à travers un comité de vigilance (COVI), des groupes de travail (AMP vigilance) et des informations des correspondants locaux (CLA). Tout est rassemblé dans un rapport annuel. Concernant la santé des enfants, c’est plus flou. Une remontée d’informations en provenance des médecins en charge de l’AMP semble effective et les affections du fœtus visibles in utero sont répertoriées du fait de grossesses bien suivies, ainsi que les malformations visibles à la naissance. En revanche la remontée de « tous les médecins », qui serait importante pour la santé des adolescents et des jeunes adultes, semble déficiente ; ainsi, le Rapport 2018 souligne que les pédiatres et les généticiens, dont les retours permettraient de mieux connaître les événements post-naissance, connaissent peu le circuit de signalement. Le rapport contient la rubrique « malformations fœtales », mais, mélangée aux maladies de la mère, elle n’est pas très visible. Les atteintes potentielles à la santé des enfants sont lacunaires et difficiles à trouver. De même, le Rapport 2018 liste bien des « alertes » sur la santé de l’enfant (p. 9 à 12), mais elles concernent des suites de dons d’ovocytes et de sperme, dans des situations internationales liées à un système de signalement mis en place par la Commission de l’UE. Cela pose donc surtout la question de l’information d’un suivi à long terme, qui n’apparaît jamais, alors que les premières personnes nées par FIV atteignent les quarante ans. Le Rapport 2019 faisait état de la volonté « d’envisager une réflexion sur la déclaration et la surveillance des effets indésirables observés chez les enfants issus d’AMP ».
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L'amendement parlementaire du projet de révision des lois de bioéthique prévoyait l’obligation de remettre aux patients un « dossier guide » comprenant un « recueil des conclusions des dernières études diligentées sur les désordres médicaux engendrés par les techniques d’aide médicale à la procréation chez les enfants ainsi conçus […] » mais cela nous paraissait inutile d’attendre un processus encore long. D’autre part l’information ne suffit pas, un suivi difficile à mettre en place nous paraissait nécessaire, car l’atteinte vasculaire ne se constate pas immédiatement en l’absence de suivi particulier ; il faut la chercher. Or elle devient un risque de morbidité et de mortalité à partir d’un certain âge. Après cette observation bibliographique, insuffisante en elle-même, nous avons cherché à vérifier nos informations auprès de notre réseau de proximités professionnelles, ce qui nous a engagés dans une deuxième recherche.
L'Alerte I : Nécessité d'Information sur les Atteintes Vasculaires
L’Alerte I envoyée le 27 juillet 2020 est intitulée « Nécessité d’une information sur les atteintes vasculaires chez l’enfant après fécondation in vitro. Conduite à tenir, précautions et recommandations ».
Dès 2002-2003, puis en 2008, il est suggéré que des « erreurs épigénétiques pourraient rendre compte d’un ensemble de complications de la FIV », transmissibles aux générations suivantes. Les articles plus récents qui ont eu le plus d’écho ont été publiés dans des revues médicales et scientifiques d’excellent niveau, avec comité de lecture, dont la revue nord-américaine Circulation éditée par l’American Heart Association et dont l’impact factor était de 14,43 en 2014. Dans cette revue, deux études ont ainsi été publiées à six ans d’intervalle concernant les mêmes 65 enfants nés après FIV vs 55 enfants, nés après procréation naturelle, âgés de 11 ans pour la première étude et de 17-18 ans lors de leur réexamen en 2018, montrant que les anomalies artérielles structurelles et fonctionnelles constatées initialement chez les enfants nés après FIV persistaient. De plus, la tension artérielle (TA) lors du réexamen dépassait les normes établies pour l’âge chez huit enfants nés après FIV vs un seul chez les enfants nés après procréation naturelle.
Les articles scientifiques qui font état de ces anomalies sont en général prudents sur les causes de celles-ci. Les mécanismes les plus souvent avancés sont de deux ordres, outre les causes tenant aux parents. Le premier tient au rôle des hormones et de l’hyperstimulation ovarienne lors de la FIV, mais la fonction vasculaire est le plus souvent normale chez des enfants nés de procréation naturelle après une stimulation hormonale de l’ovulation. Le second concerne le rôle des modifications épigénétiques qui peuvent affecter les gamètes lors de leur préparation, puis l’embryon durant la période où il est placé dans un milieu artificiel différent du milieu naturel tubaire.
La plupart des articles avancent l’hypothèse des modifications précoces de l’épigénétique liées au particularisme de la fécondation et du placement de l’embryon dans un milieu de culture synthétique. Elle a aussi l’avantage d’avoir des bases expérimentales chez la souris, et est donc rapidement devenue pour nous « l’hypothèse la plus plausible ».
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Un article paru en 2012 dans le journal Le Monde, cosigné par S. Cabut et H. Morin, reste intéressant, car il avait pour objet d’informer le grand public et enregistrait quelques réactions de spécialistes : certains en appelaient comme nous le faisons, « à la recherche, pas à la panique » ; ainsi un praticien australien affirmait qu’il fallait « mener des études cliniques pour surveiller le devenir de ces enfants », mais que cela ne justifiait pas un suivi des enfants ! Dans le même article, R. Frydman affirme que des publications pointent régulièrement un excès de risque, mais que cela retombe, faute de « population témoin vraiment comparable ». Tout cela reste sans suite. Cet article est intéressant, car il montre une palette de réactions des milieux impliqués, allant de l’intérêt montré pour une action coordonnée, mais sans conséquences concrètes, au désintérêt, voire à une forme de déni consistant à affirmer qu’une recherche robuste sur le plan méthodologique est quasi impossible. Ces obstacles classiques opposés aux lanceurs d’alertes ont été décisifs dans notre volonté de transformer une interrogation, non pas en un simple article dans la page Débats d’un journal, mais en alerte procéduralisée, pour faire en sorte que ces anomalies puissent faire l’objet d’information, de prévention ou de soins, voire d’amélioration des techniques.
Transmission de l'Alerte aux Autorités Compétentes
Le choix a été influencé par nos expériences personnelles. Nous avons rédigé une lettre cosignée et accompagnée d’une « analyse bibliographique » (Alerte I). Elle a été envoyée le 27 juillet 2020 à l’ABM directement en charge de la FIV, au CCNE pour ses travaux récurrents sur l’AMP, à la Haute Autorité de Santé en charge de la santé publique (HAS) ; nous l’avons dirigée aussi vers le BLEFCO, association regroupant les biologistes impliqués dans la FIV.
La HAS participe à l’administration générale de la santé (Livre IV du CSP) par ses missions générales d’évaluation, d’accréditation et de recommandation dans tous les domaines de la santé publique et des risques sanitaires : produits (donc nos milieux de culture) ; pratiques professionnelles (par des recommandations de bonnes pratiques). La HAS ne nous a fait aucun retour.
L’article L. 1418-1 du Code de la santé publique lui a donné des compétences larges dans les trois domaines de l’alerte : reproduction, embryologie, génétique ; règles de bonnes pratiques, recommandations, promotion de recherches, vigilance (supra II B). Son conseil d’orientation veille à la qualité de son expertise et de ses politiques médicales et scientifiques, en « prenant en considération des questions éthiques susceptibles d’être soulevées » (art. L.1418-4 et R. 1418-17 § 3 CSP). Il peut proposer la conduite d’expertises ou d’évaluations scientifiques. On notera que, si l’agence peut être saisie par les académies, sociétés savantes, associations, etc., il n’est pas prévu que des lanceurs d’alerte isolés puissent le faire directement (art. D. 1418-36 CSP). Le simple fait qu’elle ait répondu dès le 30 septembre 2020 prouve son ouverture d’esprit : le sujet « retient son attention au regard des publications récentes » dont nous faisons état. Un groupe de travail chargé d’élaborer des recommandations en matière d’information de couples va se réunir sous le pilotage de la Direction de la procréation, à laquelle notre courrier a été transmis, et le Conseil d’orientation de l’Agence est informé.
Le Bug de l'Œuf Fécondé Disparu dans le Jeu ARK : Survival Evolved
Parallèlement à l'alerte sanitaire concernant la FIV, un autre type d'alerte, plus modeste mais non moins frustrant pour les joueurs, concerne la disparition d'œufs fécondés dans le jeu ARK: Survival Evolved. Ce problème, signalé par plusieurs joueurs, se manifeste par la disparition des œufs jetés au sol pour l'incubation, soit en passant à travers le sol, soit en disparaissant purement et simplement, malgré une santé maximale.
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Solutions Potentielles et Correctifs
Si c'est un bug tu l'as possibilité de les récupérer avec le fouet. Le problème semble être connu un correctif date de Juillet 2017.
Autres Problèmes Techniques Signalés par les Utilisateurs
Les forums d'assistance technique regorgent de questions similaires, témoignant de la diversité des problèmes rencontrés par les utilisateurs :
- Impossibilité d'accéder aux disques durs externes.
- Lenteur extrême de l'ordinateur et disparition des icônes du bureau.
Ces problèmes, bien que distincts de la question de l'œuf fécondé disparu, illustrent la complexité des interactions entre logiciels, matériels et systèmes d'exploitation.
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