Introduction
La diversification alimentaire, définie comme l'introduction d'aliments solides autres que le lait (maternel ou artificiel), est une étape cruciale dans le développement du nourrisson. Elle est influencée par des facteurs culturels, familiaux et économiques. Cet article explore l'évolution historique des pratiques et des recommandations en matière de diversification alimentaire, des croyances antiques aux approches scientifiques modernes.
Pratiques Ancestrales et Croyances
Dans les temps anciens, une croyance répandue associait le colostrum à du "sang blanchi" et craignait de le mélanger avec le sang des couches. Cette croyance incitait à retarder l'administration du colostrum au nouveau-né, lui offrant plutôt des bouillies de farines diverses.
En revanche, dans la civilisation grecque, les contrats des nourrices stipulaient souvent un allaitement exclusif pendant les six premiers mois, impliquant une diversification alimentaire ultérieure.
Évolutions du XVIe au XIXe Siècle
Du XVIe au XIXe siècle, de nombreux auteurs déploraient la pratique courante de commencer la diversification avec des bouillies ou des panades avant l'éruption des premières incisives, soit pendant les six premiers mois.
L'Apport de Jundell en 1921
En 1921, un pédiatre suédois, Jundell, a observé pour la première fois qu'une diversification débutant à six mois, plutôt qu'à la fin de la première année, était associée à une meilleure croissance staturo-pondérale et à une résistance accrue aux infections.
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Recommandations Actuelles et Défis
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande de débuter la diversification après six mois. Cependant, cette recommandation se heurte souvent à des habitudes ancestrales, où les populations proposent très tôt d'autres sources alimentaires aux enfants allaités.
Diversification Alimentaire en France: Une Étude Observationnelle
Une étude observationnelle menée en France par Marduel Boulanger et al. a analysé 181 questionnaires de parents d'enfants âgés de 6 à 36 mois. L'étude a révélé que près de 88 % des familles avaient reçu des conseils sur la diversification, principalement de leur médecin (pédiatre ou médecin généraliste), mais aussi de leurs proches. Plus de la moitié des participants avaient également recherché des informations complémentaires dans des livres ou sur Internet, des informations parfois en contradiction avec les recommandations des sociétés savantes et du Programme National Nutrition Santé (PNNS).
L'étude a également mis en évidence que les recommandations professionnelles sur les textures à introduire étaient moins fréquemment suivies (46 %). Par exemple, entre 9 et 11 mois, seulement 31 % des enfants mangeaient du pain, contre 95 % au-delà de 18 mois.
De façon intéressante, 26 % des parents ont rapporté avoir rencontré des difficultés lors de la diversification alimentaire, notamment pour introduire de nouvelles textures, débuter les morceaux ou faire accepter certaines saveurs. Les auteurs ont conclu que les recommandations sur les modalités et l'âge d'introduction des nouvelles textures ne sont pas suffisamment diffusées aux familles en France.
Normalisation des Pratiques Médicales et Homogénéisation des Conduites de Vie
L'étude de la production des recommandations nutritionnelles renseigne à la fois les processus de normalisation de la pratique médicale et d’homogénéisation des conduites de vie individuelles. Au moyen d’une analyse du réseau des cosignatures et d’une analyse de contenu d’un large corpus de publications scientifiques, nous recherchons les effets des luttes internes et des demandes extérieures, qui structurent l’espace de la recherche en nutrition infantile, sur la formation et la médiatisation des recommandations en matière de diversification alimentaire.
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La Médecine Fondée sur les Preuves
La médecine du 20ème siècle est marquée par le développement d’une approche fondée sur des données scientifiques validées, dans laquelle la décision médicale s’appuie davantage que par le passé sur des « preuves » et moins sur l’expérience et le jugement subjectif des médecins. La « médecine des preuves », qui émerge dans les années 1980, repose sur l’approche expérimentale et agnostique des objets médicaux, elle procède d’une imbrication croissante de l’espace de la pratique clinique et de celui de la recherche médico-scientifique. Les deux outils qu’elle mobilise principalement sont « l’essai clinique randomisé » et les « recommandations pour la pratique clinique ». Les recommandations pour la pratique clinique constituent, avec les références médicales opposables, un élément central de la standardisation des pratiques médicales à l’échelle mondiale.
Enjeux et Luttes au Sein du Champ Médical
Les recommandations de bonnes pratiques sont souvent analysées sous l’angle des effets qu’elles produiraient sur l’autonomie technique des médecins. D’un côté, l’élaboration de ces recommandations par une élite médicale contraindrait l’activité des praticiens. Par suite, la définition de ces recommandations de bonnes pratiques forme un important enjeu de luttes au sein du champ médical. Comme instruments d’homogénéisation des pratiques et des savoirs, leur imposition participe à l’établissement de « l’autorité [médico-scientifique] » au sens de P. Bourdieu. Les conditions de formation de ces recommandations de bonnes pratiques constituent alors un objet pertinent pour l’analyse des relations concurrentielles entre les médecins-chercheurs et les disciplines intéressés à un même objet.
Influence des Instances de l'État et de l'Industrie Alimentaire
Cependant, l’espace de la recherche médico-scientifique n’est pas autonome de sollicitations extérieures. Ses produits dès lors qu’ils concernent la santé publique - telles les recommandations de bonnes pratiques visant l’encadrement des conduites de vie des populations - sont élaborés en partie avec le concours d’instances de l’Etat défendant des logiques propres. De plus, comme dans le reste du champ scientifique, les collaborations avec la recherche industrielle progressent favorisant la possibilité d’une reformulation des problématiques au profit d’intérêts commerciaux.
Analyse du Réseau des Cosignatures
Afin d’objectiver l’évolution des collaborations entre médecins-chercheurs au sein de l’espace de la recherche en nutrition infantile, nous analysons le réseau des cosignatures. Le réseau des auteurs (médecins et chercheurs cosignataires des publications) constitue une forme objectivée des interactions dans un espace social fondé sur un intérêt de recherche particulier. La compréhension de la morphogenèse de ce réseau, c’est-à-dire de sa forme et de son évolution, constitue une question préliminaire à l’analyse de « processus sociaux [émergents] », telle la fabrication de savoirs consensuels.
Structure du Réseau des Auteurs
Le graphe des auteurs se compose de 299 composantes connexes, c’est-à-dire de sous-graphes qui ne sont pas liés les uns aux autres. La composante principale représente 19,3 % du graphe (230 auteurs), l’essentiel du reste du graphe (70 % des auteurs, soit 847 chercheurs) est fait de 184 composantes connexes, principalement des cliques fermées, c’est-à-dire des chercheurs cosignant exclusivement les uns avec les autres, qui pèsent chacune entre 1 % et 2 % du graphe. La distribution du degré des différents sommets du graphe - c’est-à-dire le nombre de cosignataires que chaque auteur a eu sur la période étudiée - n’est pas uniforme ; un petit nombre de sommets a un degré très élevé tandis qu’un nombre important n’est lié qu’à très peu d’autres sommets. Cette distribution est caractéristique d’un réseau au sein duquel les créations de liens sont électives.
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Le Rôle du Comité Nutrition de la Société Française de Pédiatrie (CNSFP)
Ce club huppé correspond aux membres du Comité Nutrition de la Société Française de Pédiatrie (CNSFP), qui présentent en outre d’autres caractéristiques structurelles et d’activité qui les distinguent du reste du graphe. La fréquence de leurs publications sur la DA ainsi que leur ancienneté sur le sujet sont significativement plus élevées que celles des autres médecins-chercheurs (7,4 publications et 8,8 ans d’ancienneté en moyenne pour les membres du CNSFP contre 1,3 publications et 2,5 ans d’ancienneté pour les autres auteurs). Leur centralité d’intermédiarité - le fait qu’ils cosignent régulièrement avec des auteurs qui ne travaillent pas ensemble - est en moyenne plus élevée que celle des autres auteurs du réseau. Tandis que leur coefficient de clustering, leur tendance à former un sous-groupe relativement clos, est en moyenne au même niveau que celui des autres médecins-chercheurs intéressés aux questions de DA. Par ailleurs, la composition du CNSFP apparait très stable sur la période considérée. En 2012, 8 de ses 15 membres en faisaient partie depuis 1997 et 4 en étaient membres depuis 2003. Les médecins qui composent le CNSFP sont majoritairement des pédiatres issus du milieu hospitalo-universitaire, ce qui confirme la position dominante de ces professionnels dans le champ médical.
Structure du Graphe des Publications
Le graphe des publications se compose d’un sous-graphe central important, qui contient 26,36 % des nœuds du réseau, et de multiples composantes de tailles variables à sa périphérie. Ce partitionnement suggère une division du travail spécifique en fonction des objets d’étude. Ce que confirme un premier examen des thématiques des publications hors de la composante principale : peu traitées sur la période et singulières par rapport aux objets des autres publications.
Communautés au Sein du Graphe des Publications
L’application de techniques de partitionnement à ce sous-graphe fait apparaitre cinq « communautés », cinq ensembles d’articles fortement interconnectés coécrits au moins en partie par les mêmes auteurs et appartenant à la composante principale. La communauté centrale, qui capte la majeure partie de la connexité du réseau (et renvoie aux articles coécrits par les membres du CNSFP), s’intéresse à la conduite de la DA, aux risques qui y sont liés et à la promotion de l’allaitement maternel, soit les objets les plus susceptibles de recommandations pratiques à destination des praticiens comme du grand public (des parents de jeunes enfants, notamment). Les quatre autres communautés qui forment la composante principale traitent, pour la plus importante structurellement, de la DA sous l’angle de la prise en charge digestive, du statut en iode et de la mucoviscidose ; pour la suivante, des allergies au lait ou au blé ; pour la troisième, de pathologies graves liées à l’appareil digestif ; pour la quatrième, de l’étude statistique des comportements alimentaires effectifs des nourrissons en France.
Recommandations de l'ESPGHAN
Le comité de nutrition de l’ESPGHAN (Société de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique européenne) souligne l’existence d’une « fenêtre » d’introduction privilégiée de nouveaux aliments avant l’âge de 10 mois.
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