La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est moins fréquente chez les enfants que chez les adultes, avec une incidence de 0,14 à 0,49 pour 10 000 enfants. Elle touche le plus souvent les enfants hospitalisés pour des maladies chroniques ou les nouveau-nés/très jeunes nourrissons. Cet article examine les recommandations actuelles en matière d'anticoagulation préventive en pédiatrie, en tenant compte des facteurs de risque spécifiques à l'âge pédiatrique et des considérations relatives aux différents agents anticoagulants.
Facteurs de risque de MTEV en pédiatrie
La MTEV chez l'enfant est le plus souvent causée par des facteurs de risque permanents (cancers, maladies chroniques graves, thrombophilies, cardiopathies congénitales) et/ou transitoires (infections aiguës, chirurgies ou traumatismes majeurs, cathéter veineux central). La période périnatale représente un facteur de risque en raison de l'immaturité de l'hémostase, des événements obstétricaux (pré-éclampsie, pathologies vasculaires placentaires, etc.) ou néonatals (anoxo-ischémie, infections, etc.) et des soins prolongés (ponctions veineuses, cathéter central ou veineux ombilical).
Les thromboses veineuses sur cathéter central (TVCC) représentent plus de 50 % des thromboses veineuses profondes chez l’enfant.
Prévention des TVCC
La prévention est primordiale chez les enfants porteurs d’un cathéter central. Des mesures préventives telles que le respect du calibre du cathéter adapté au poids/taille de l’enfant, le rinçage pulsé en pression positive, la limitation des prélèvements et la réalisation d’un rinçage adapté de la voie après prélèvement sont indispensables afin de réduire ces complications.
Diagnostic de la MTEV
Le diagnostic doit être évoqué sur la clinique (douleur ou œdème d’un membre, syndrome cave supérieur, cyanose d’un membre, impotence fonctionnelle), en cas de dysfonction du cathéter (absence de retour, difficultés de perfusion), devant un syndrome infectieux ou inflammatoire inhabituel ou une possible infection liée au cathéter. En cas de suspicion, une échographie Doppler doit être réalisée afin de confirmer le diagnostic. Un bilan de thrombophilie n’est pas indiqué dans ces situations.
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Agents anticoagulants disponibles en pédiatrie
Plusieurs types d'anticoagulants peuvent être utilisés chez l'enfant :
- Les héparines (HBPM, HNF) sont utilisées hors AMM à l'exception de la daltéparine (non remboursée). L’antidote des héparines est le sulfate de protamine, dont l’efficacité est totale pour l’héparine non fractionnée et varie de 60% (Tinzaparine) à 30% (Enoxaparine) pour les héparines de bas poids moléculaire.
- Les AVK sont dotés d'une AMM et recommandés en relais des héparines (seule la warfarine 1 mg/mL suspension buvable a une présentation adaptée aux jeunes enfants, disponible dans le cadre d'une AAC - autorisation d'accès compassionnel).
- Les AOD ont une AMM en pédiatrie, en relais de l'anticoagulation initiale : rivaroxaban (XARELTO) sans limite d'âge ; dabigatran (PRADAXA non remboursé) dès que l'enfant est capable d'avaler des aliments mous ; apixaban (ELIQUIS) à partir de 28 jours.
Traitement initial et relais
Le traitement débute toujours par une héparinothérapie de préférence par héparine de bas poids moléculaire. Un relais par voie orale par anti-vitamine K ou un anticoagulant oral direct est possible après 5 jours de traitement. L'introduction des AVK se fait en relais de l'héparine standard ou d’une héparine de bas poids moléculaire. L'héparine est arrêtée après l'obtention de deux INR entre 2 et 3 à 48 heures d'intervalle.
Durée du traitement anticoagulant
Les durées de traitement recommandées sont de 3 mois en cas de thrombose provoquée si le facteur de risque transitoire est résolu ; dans le cas contraire le traitement anticoagulant sera poursuivi tant que le facteur de risque persiste. En cas de thrombose non provoquée, la durée de traitement est de 6 à 12 mois. Selon la possibilité de retrait du dispositif, les résultats du contrôle Doppler à 6 semaines, et les facteurs de risque associés (thrombotique et/ou hémorragique), la durée de traitement curatif est comprise entre 6 semaines et 3 mois.
Anticoagulation et cancer
Un cancer évolutif ou sous traitement est considéré comme un facteur de risque majeur d'événement thromboembolique. D'après les recommandations de bonnes pratiques françaises 2021 pour la prise en charge de la MVTE au cours du cancer, une thrombose veineuse profonde en cas de cancer actif doit être traitée pendant au moins 6 mois. Tous les antithrombotiques injectables ayant l'AMM (HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique) peuvent être utilisés pendant les 10 premiers jours. Au décours, une HBPM (seules la daltéparine et la tinzaparine étant remboursées dans cette indication) ou l'apixaban sont recommandés en 1re intention. La poursuite du traitement au-delà de 6 mois est décidée en fonction du cancer, de la présence ou non d'une chimiothérapie, et de la survenue ou non d'une récidive durant les 6 premiers mois. Une HBPM est préférée, notamment si le traitement anticancéreux est une chimiothérapie et qu'elle a été bien tolérée les 6 premiers mois, mais les AOD et les AVK ont également leur place. En cas de cancer toujours évolutif après les 6 premiers mois de traitement anticoagulant, il est suggéré de poursuivre un traitement anticoagulant aussi longtemps que le cancer est évolutif.
Situations particulières
- Thrombose veineuse superficielle (TVS) : Les anticoagulants à dose curative de la MTEV ne sont pas recommandés, sauf pour les thromboses veineuses superficielles étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales, qui peuvent relever d'un traitement anticoagulant à dose curative (seul le fondaparinux a une AMM dans la thrombose veineuse superficielle). Les HBPM à dose prophylactique de la MTEV sont suggérées (hors AMM) dans le traitement des thromboses veineuses superficielles pour prévenir le risque de complications thromboemboliques.
- Insuffisance rénale sévère : En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), l'utilisation de certaines HBPM à dose curative et du fondaparinux est contre-indiquée. Les anticoagulants oraux directs ne sont pas recommandés. L'HNF peut être utilisée dans cette situation. L'énoxaparine peut être utilisée chez certains patients en insuffisance rénale, avec un ajustement de la posologie.
- Voyage prolongé : Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures est un facteur de risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire peuvent être traités par une dose d'HBPM ou de fondaparinux à dose préventive avant chaque voyage et porter une contention veineuse. En l'absence d'antécédent, une simple contention peut être proposée, ainsi que des exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.
Surveillance et éducation du patient
Une estimation de la clairance de la créatinine (méthode de Cockcroft) avant tout traitement anticoagulant parentéral ou oral, ou le plus tôt possible après l'instauration du traitement, est indispensable. Une surveillance plaquettaire est nécessaire pour détecter une éventuelle thrombopénie induite par l'héparine (TIH). Il est essentiel de réaliser une éducation thérapeutique au début du traitement, mais aussi lors du suivi des patients sous AOD. Le patient doit être informé de la nécessité de l'observance des traitements médicamenteux et non médicamenteux pendant toute la durée de traitement recommandée.
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