La période post-partum, bien que joyeuse, présente des risques spécifiques pour la santé de la mère, notamment le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). La grossesse elle-même multiplie par environ 5 le risque de MTEV, bien que le risque absolu reste faible, environ 1 sur 2000 grossesses. Cet article vise à explorer les indications d'anticoagulation après l'accouchement, les examens diagnostiques pertinents, les options de traitement et les considérations particulières pour les femmes qui allaitent.
Diagnostic de la thrombose veineuse
Une thrombose veineuse profonde (TVP) doit être suspectée devant un tableau clinique évocateur, incluant gonflement, rougeur et augmentation de la température d'un membre inférieur. Pour diagnostiquer une thrombose veineuse, l'écho-doppler veineux est l'examen de première intention. Cet examen est sans contre-indication pendant la grossesse. Un écho-doppler négatif, associé à une faible suspicion clinique, peut permettre l'abstention ou l'arrêt du traitement. L'apport des D-Dimères est peu contributif en péripartum, vu leur élévation physiologique dans ce contexte.
Dans de rares cas, lorsqu'une thrombose veineuse est suspectée au niveau des veines iliaques (dans la région de l'aine), l'écho-doppler peut être difficile en raison de la présence de l'utérus, qui gêne la visibilité des veines à cet endroit.
L'embolie pulmonaire (EP) doit être suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d'EP, le premier examen à réaliser est l'échographie-Doppler des membres inférieurs.
Pour diagnostiquer l'embolie pulmonaire, les deux examens utilisés sont l'angioscanner thoracique et la scintigraphie pulmonaire. Ces examens ont l'inconvénient d'être irradiants, mais plusieurs études ont été menées afin de calculer la dose de radiation reçue par le fœtus. Toutes ces études trouvent des résultats similaires et montrent que les doses absorbées par le fœtus sont minimes, au moins 200 fois inférieures aux doses qui pourraient engendrer des effets néfastes chez l'enfant à naître.
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Le dosage des D-dimères sur une prise de sang est un test simple qui peut permettre d'exclure le diagnostic de thrombose veineuse quand il est négatif, sans avoir besoin de pratiquer un scanner ou une scintigraphie.
Indications d'anticoagulation après l'accouchement
Les indications d'anticoagulation après l'accouchement dépendent de plusieurs facteurs, notamment :
- Antécédents de MTEV: Les femmes ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'embolie pulmonaire (EP) présentent un risque accru de récidive pendant la période post-partum.
- Présence de facteurs de risque: Certains facteurs augmentent le risque de MTEV, tels que l'obésité, la césarienne (en particulier en urgence, qui augmente le risque de 2 à 5 fois) , les troubles de la coagulation héréditaires ou acquis (SAPL, déficit en antithrombine), l'âge avancé de la mère, l'immobilité prolongée et certaines complications de la grossesse (prééclampsie, hémorragie post-partum). Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux.
- Thrombophlébite des veines ovariennes: Cette complication rare, mais grave, des accouchements (plus fréquente après une césarienne) doit être évoquée en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique. Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure. Le traitement doit être débuté en urgence pour éviter les complications graves que sont l’extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, l’infarctus ovarien, l’embolie pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale.
Options d'anticoagulation
Les médicaments anticoagulants recommandés pendant la grossesse sont les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Les HBPM ne passent pas le placenta et n’agissent donc pas sur le fœtus. Il n’y a pas de risque de saignement ou d’autres effets au niveau du fœtus par les HBPM.
Après l'accouchement, plusieurs options sont disponibles:
- Héparines de bas poids moléculaire (HBPM): Les HBPM sont souvent le traitement de première intention, en particulier chez les femmes qui ont déjà été traitées pendant la grossesse. Elles sont administrées par injection sous-cutanée. En fonction des catégories de risque, la stratégie prophylactique suivante à été proposée. HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines.
- Anticoagulants oraux: Parfois, on peut vous proposer un relais avec un médicament anticoagulant oral. Deux anticoagulants oraux sont autorisés pendant l’allaitement, car ils ne passent pas dans le lait : la warfarine (Coumadine®) et l’acénocoumarol (Sintrom®).
Surveillance et précautions
Bien sûr, la maman étant sous anticoagulants, il faut toujours surveiller l’apparition éventuelle de saignement, en particulier au niveau génital. En cas de traitement anticoagulant pendant la grossesse, celle-ci doit être un peu plus surveillée qu’habituellement. Vous serez surveillée par votre gynécologue et par le médecin qui suit votre maladie thrombo-embolique veineuse. Vous verrez aussi le médecin anesthésiste pour organiser votre accouchement. Le plus souvent il existe une réunion pluridisciplinaire qui regroupe les différents médecins afin de discuter du type d’accouchement pour vous et votre bébé.
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Allaitement et anticoagulants
Si vous allaitez au sein votre bébé, vous pouvez continuer les HBPM sans risque, elles ne passent pas dans le lait. Parfois, on peut vous proposer un relais avec un médicament anticoagulant oral. Deux anticoagulants oraux sont autorisés pendant l’allaitement, car ils ne passent pas dans le lait : la warfarine (Coumadine®) et l’acénocoumarol (Sintrom®).
Traitement de la thrombophlébite des veines ovariennes
Le traitement de la thrombophlébite des veines ovariennes doit être débuté en urgence pour éviter les complications graves que sont l’extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, l’infarctus ovarien, l’embolie pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale. Protocole de thrombolyse = Actilyse : 100 mg en deux heures : 10 mg IV lente en 2 minutes puis 90 mg en SAP en 2 heures (si < 65kg, ne pas dépasser 1,5 mg/kg = 75mg pour 50 kg). Contrôle TCA 4 heures après le début de la SAP pour un TCA entre deux et trois fois le témoin. Anticiper = disposer d’Actilyse dans les maternités.
Conclusion
La décision d'utiliser des anticoagulants après l'accouchement doit être prise au cas par cas, en tenant compte des antécédents de la patiente, de la présence de facteurs de risque et du type d'accouchement. Une surveillance étroite est essentielle pour minimiser les risques de saignement. Les femmes qui allaitent peuvent généralement prendre des HBPM ou certains anticoagulants oraux sans danger pour leur bébé. Une approche multidisciplinaire impliquant des gynécologues, des spécialistes en médecine interne et des anesthésistes est essentielle pour assurer une prise en charge optimale.
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