La sclérose en plaques (SEP) est une affection inflammatoire chronique du système nerveux central (SNC) qui touche plus de 100 000 patients en France, et représente la première cause de handicap acquis chez l’adulte jeune. Affectant préférentiellement les femmes jeunes, la question de la grossesse occupe une place importante dans la prise en charge de ces patientes. Autrefois considérée comme nocive en cas de SEP, la grossesse est désormais autorisée, à condition d'être planifiée. Cet article explore en profondeur la gestion de l'allaitement post-partum chez les femmes atteintes de SEP, en tenant compte des traitements de fond, des risques de poussées et des recommandations actuelles.
La Sclérose en Plaques et la Grossesse : Généralités
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie immunologique inflammatoire à médiation cellulaire lymphocytaire Th1. La grossesse correspond à une période de tolérance immunologique du non-soi provenant des antigènes fœtaux issus du père. Cette situation immunologique exceptionnelle est la conséquence de l’action immunomodulatrice des hormones sexuelles dont les taux augmentent progressivement durant la grossesse ; les œstrogènes favorisent la sécrétion des cytokines Th2, antagonistes des cytokines pro-inflammatoires Th1.
La grossesse n’aggrave pas le handicap à long terme. Il est cependant nécessaire de la planifier, afin de privilégier la conception lors des périodes d’accalmie de la maladie, en adaptant les traitements préalablement et si nécessaire. Pour les formes les plus actives et invalidantes, une concertation entre les neurologues et l’équipe obstétricale est recommandée. Le suivi obstétrical et l’accouchement ne présentent pas de spécificités.
Tous les moyens de contraception sont autorisés chez les patientes atteintes de sclérose en plaques. Le suivi gynécologique recommandé est identique à celui de la population générale. Le temps médian de conception n’est pas différent de celui de la population générale. Bien que les troubles génito-sphinctériens liés à la SEP soient rarement rapportés spontanément par les patients, leur prévalence est élevée (estimée entre 30 et 70 %). Il existe un risque de reprise de l’activité clinique de la SEP lors d’une procréation médicalement assistée. Toutes les techniques d’assistance médicale à la procréation peuvent toutefois être utilisées.
Impact de la Grossesse sur la SEP
Dans une large étude prospective, il a été observé durant la grossesse, notamment les 2ème et 3ème trimestres, une diminution du taux annualisé de poussées, avec un rebond inflammatoire en post-partum. Les facteurs de risque de poussées du post-partum identifiés sont le taux annualisé de poussées et la prise d'un traitement de fond avant la grossesse.
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Une étude a révélé qu’il n’y avait pas de majoration du handicap dans les suites d’une grossesse, bien que 30 % des patientes fassent l’expérience d’une poussée dans les trois premiers mois post-partum. La somme du risque de poussée durant les neuf mois de grossesse et du risque de poussée durant les trois premiers mois du post-partum est identique au risque de poussée durant les douze mois précédant la grossesse.
Impact de la SEP sur la Fertilité et l'Issue de la Grossesse
La SEP n'a pas d'influence directe sur la fertilité. Le temps médian de conception n’est pas différent de celui de la population générale. Cependant, il est important de noter que certains traitements (immunosuppresseurs) peuvent affecter la fertilité. Il est donc crucial d'en discuter avec votre neurologue.
Recommandations Concernant la Gestion de la Grossesse
Il est recommandé de discuter régulièrement du projet de grossesse et de planifier la conception après 12 mois de bon contrôle de l'activité inflammatoire, à la fois pour limiter le risque de rebond de la maladie mais également le risque d'exposition fœtale à un traitement potentiellement pourvoyeur d'infection materno-fœtale ou de malformation. La SFSEP recommande une période de contrôle optimal de l’activité inflammatoire depuis au moins 12 mois (absence de poussée clinique, absence d’activité radiologique).
En cas de recours à une procréation médicalement assistée (PMA), la SFSEP recommande une période d'inactivité inflammatoire de 12 mois au moins avant la procédure. Il est recommandé de poursuivre le traitement immunoactif pendant toute la procédure de PMA et le premier trimestre s'il est compatible avec la grossesse.
Suivi de la Grossesse
La mise à jour du calendrier vaccinal est recommandée selon les mêmes recommandations que pour la population générale. Attention, les vaccins vivants sont cependant contre-indiqués sous traitement immunosuppresseur et pendant la grossesse.
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Les mêmes indications d'analgésie, de déclenchement programmé, de césarienne et de rééducation périnéale sont à appliquer chez les patientes SEP que dans la population générale. Notamment, il n'y a pas de contre-indication à la réalisation d'une analgésie péridurale.
Il est recommandé de ne pas administrer de traitement préventif de la survenue de poussée par corticostéroïdes, immunoglobulines polyvalentes ou plasmaphérèses en post partum, mais de prévoir une reprise précoce du traitement immunoactif si celui-ci a été arrêté.
Suivi Neurologique au Cours de la Grossesse
Il n'est pas recommandé de réaliser une IRM à titre systématique dans la grossesse, mais si la situation le justifie, une IRM voire une injection de gadolinium peuvent être réalisées durant la grossesse. En cas de poussée, une corticothérapie systémique de courte durée, voire des plasmaphérèses en cas de sévérité, sont possibles, quel que soit le terme.
Allaitement et SEP : Ce Qu'il Faut Savoir
L'allaitement n'est pas associé à une modification du risque de poussée en post-partum, bien que des études suggèrent un rôle protecteur de l'allaitement exclusif dans les 6 premiers mois. Indépendamment du traitement de fond, l'allaitement n'est pas déconseillé chez les patientes atteintes de SEP.
L'allaitement et la reprise du traitement de fond immunoactif doivent cependant être discutés en amont avec le neurologue selon l'activité de la maladie et le choix de la patiente.
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Une méta-analyse a montré que l’allaitement était associé à une réduction de 37% du risque de poussée de SEP au cours de la période post-partum par rapport aux femmes qui n’allaitaient pas.
Allaitement et Traitement de Fond : Une Décision Concertée
La décision d'allaiter doit tenir compte du souhait de la patiente et de la sévérité de la maladie. Certains traitements de fond sont contre-indiqués pendant l'allaitement, car ils peuvent passer dans le lait maternel. Il est donc essentiel de discuter avec votre neurologue pour évaluer les risques et les bénéfices de l'allaitement dans votre situation spécifique.
En cas de poussées, l’allaitement devra être interrompu durant la prise des corticoïdes.
Gestion du Traitement de Fond Pendant la Grossesse et l'Allaitement
La gestion du traitement immuno-actif durant la conception, la grossesse et l'allaitement doit être discutée entre la patiente et son neurologue. La stratégie sera individualisée selon les données d'activité de la maladie (nombre de poussées, activité radiologique avant la grossesse), le type de traitement en place, et bien-sûr lesouhait et les projets de vie de la patiente.
Recommandations pour les Traitements de Fond Spécifiques
- Traitements "plateforme" (Interférons et Acétate de Glatiramère): Compatibles avec la grossesse et l'allaitement.
- Tériflunomide: Contre-indiqué durant la grossesse et l'allaitement. Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée du traitement et jusqu'à la réalisation d'une procédure d'élimination accélérée.
- Fumarates (Diméthyl Fumarate): Peuvent être poursuivis jusqu'au diagnostic de la grossesse. L'allaitement n'est pas recommandé.
- Anti-sphingosine 1 phosphate (Fingolimod, Ponesimod): Contre-indiqués pendant la grossesse et l'allaitement. Une contraception doit être maintenue après l'arrêt du traitement (2 mois pour le Fingolimod, 1 semaine pour le Ponesimod). Un relais avec un autre traitement compatible avec la grossesse est recommandé.
- Natalizumab: La poursuite du traitement jusqu'à la 32ème semaine d'aménorrhée avec une augmentation de l'intervalle de doses à 6 semaines diminue le risque de poussée du post-partum. Il est cependant nécessaire de dépister les anomalies hématologiques néonatales.
- Ocrélizumab: N'est pas recommandé pendant la grossesse. Un espacement des perfusions avec reprise en post-partum est recommandé. L'allaitement est possible.
- Ofatumumab: N'est pas recommandé pendant la grossesse. Le traitement peut être poursuivi puis arrêté jusqu'au diagnostic de la grossesse. L'allaitement est possible.
- Cladribine: Contre-indiqué pendant la grossesse et l'allaitement. Une contraception doit être poursuivie 6 mois après la dernière prise.
L'Importance de l'Anticipation et de la Communication
Le postpartum dans la sclérose en plaques (SEP) peut être vécu comme une période stressante pour la patiente, car il est aujourd’hui admis qu’il peut exister une majoration du risque de poussée dans les mois suivant l’accouchement. Ainsi, la préparation du postpartum en amont (en prépartum) permet d’appréhender au mieux d’éventuelles angoisses quant au risque de poussées, à l’allaitement et au traitement de fond : anticiper devient le maître mot.
L’anticipation est essentielle dans cette étape de la maladie et la communication patiente/neurologue apparaît primordiale.
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