Introduction
Le diabète gestationnel (DG), une intolérance au glucose qui se manifeste pendant la grossesse, est un problème de santé publique croissant. Sa prévalence est en augmentation, touchant environ 5 % des femmes européennes. Il est corrélé à un risque plus élevé de complications maternelles et infantiles pendant la grossesse et l’accouchement, ainsi qu’à un risque environ 7 fois plus élevé de survenue d’un diabète maternel plus tard dans la vie. L'allaitement maternel offre des avantages significatifs pour la santé infantile et maternelle, et il est donc fortement recommandé, en particulier pour les femmes ayant des antécédents de diabète gestationnel. Cet article explore les recommandations concernant l'allaitement après un diabète gestationnel, en mettant en évidence les bénéfices, les défis et les stratégies pour soutenir les mères dans leur parcours d'allaitement.
Diabète Gestationnel : Un Aperçu
Le diabète gestationnel est défini par des anomalies dans la tolérance au glucose qui surviennent pendant la grossesse. Il est diagnostiqué par un test de tolérance orale au glucose. Il est à différencier du diabète de type 1 ou 2 diagnostiqué pendant la grossesse, même si sa physiopathologie est proche de celle du diabète de type 2. La grossesse est une période de stress métabolique pour l’organisme maternel. À partir de la deuxième moitié de la grossesse, la sensibilité à l’insuline est plus basse de jusqu’à 60 %. Si l’organisme maternel ne parvient pas à compenser, un diabète gestationnel survient.
À l’échelle mondiale, la prévalence du diabète gestationnel va de 1,9 à 25 %. Une étude menée en Allemagne en 2014-2015 a retrouvé un taux de diabète gestationnel de 13,2 %, et ce taux est en augmentation. Il est corrélé à un risque plus élevé de complications maternelles et infantiles pendant la grossesse et l’accouchement, ainsi qu’à un risque environ 7 fois plus élevé de survenue d’un diabète maternel plus tard dans la vie. En raison de l’augmentation des apports en glucose au niveau utérin, le fœtus présentera un hyperinsulinisme et une accumulation de glycogène au niveau cardiaque ainsi qu’un retard du développement du surfactant. Après la naissance, il pourra présenter une hypoglycémie, des troubles respiratoires, une hyperglycémie, une hypocalcémie ou une hypomagnésémie.
Il existe également des risques à plus long terme pour la santé maternelle et infantile. Depuis 1989, une étude prospective suit 304 femmes ayant présenté un diabète gestationnel et leurs enfants ; 147 d’entre elles ont développé un diabète, après en moyenne 7,9 ans. Des auto-anticorps anti-îlots étaient détectables chez environ 10 % des mères suivies, qui avaient un risque très élevé de survenue d’un diabète rapidement après la grossesse. Parmi les 32 mères présentant ces auto-anticorps, toutes sauf une ont développé un diabète, en moyenne 4,5 mois après l’accouchement. Parmi les mères n’ayant pas d’auto-anticorps, celles qui avaient été traitées par insuline pendant leur grossesse avaient le risque le plus élevé de survenue d’un diabète de type 2 : 92,3 % d’entre elles ont développé un diabète en moyenne 2,1 ans après l’accouchement. Chez celles dont le diabète gestationnel avait été traité uniquement par un régime alimentaire, le risque de diabète était fonction de l’indice de masse corporelle (IMC ≤ 30 ou > 30 kg/m²) ; un diabète survenait chez respectivement 28,6 et 69,1 % des femmes, diagnostiqué respectivement 10,2 et 18,2 ans après l’accouchement, même si la glycémie était normale après la naissance et qu’aucune de ces femmes n’a développé d’anticorps anti-îlots pendant la durée du suivi.
Les Bénéfices de l'Allaitement pour les Mères Ayant Eu un Diabète Gestationnel
L’allaitement présente des bénéfices pour la santé infantile, mais également pour la santé maternelle. Des études ont entre autres constaté que les personnes qui n’avaient pas été allaitées avaient un risque plus élevé de diabète de type 2 et de syndrome métabolique. L'allaitement abaisse à long terme le risque de diabète de type 2, mais cet impact dépend de la durée de l’allaitement. Dans une étude, il était constaté uniquement chez les femmes qui ne présentaient pas d’anticorps anti-îlots et qui avaient allaité pendant > 3 mois ; ces dernières avaient un taux de diabète de type 2 de 42 % 15 ans après l’accouchement, contre 72 % chez les femmes qui avaient allaité pendant < 3 mois ou n’avaient pas allaité. Cet impact était plus important chez les femmes qui avaient allaité exclusivement. La raison de cet impact reste inconnue. On a constaté que les femmes qui avaient présenté un diabète gestationnel et qui avaient allaité étaient beaucoup moins souvent obèses, et que celles qui allaitaient exclusivement étaient plus nombreuses à revenir à leur poids antérieur à la grossesse. Le surpoids et l’obésité augmentent le risque de diabète de type 2. L’impact de l’allaitement semble indépendant des habitudes alimentaires, du niveau d’activité physique ou du niveau socioéconomique.
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La lactation a un impact positif sur l’homéostasie du glucose et sur le métabolisme des lipides. Cela peut s’expliquer par les besoins de la production lactée. La glande mammaire a besoin de glucose pour fabriquer le lactose, et on a constaté que la glande mammaire est sensible à l’insuline. La lactation induit également une mobilisation des réserves lipidiques pour la synthèse des lipides lactés. Cette redistribution des lipides peut abaisser la résistance à l’insuline. Une étude métabolomique, menée en moyenne 3,6 ans après l’accouchement chez 196 femmes ayant présenté un diabète gestationnel, a constaté que celles qui avaient allaité pendant > 3 mois avaient un profil métabolomique différent de celles qui avaient allaité pendant moins longtemps ou n’avaient pas allaité. Ces différences pourraient être utilisées pour dépister les femmes à haut risque de survenue d’un diabète, et des études seraient nécessaires sur le sujet. Par ailleurs, les mères qui allaitent ont un profil hormonal différent, avec entre autres un taux plus élevé de prolactine.
Une étude rétrospective a utilisé les données collectées par une base de données médicales, sur des femmes résidant dans une région d’Écosse, et chez qui on avait diagnostiqué un DG entre septembre 1993 et mai 2015 (2 499 femmes). Ces données ont été couplées avec d’autres bases de données afin d’obtenir des informations démographiques, socioéconomiques, obstétricales, médicales, infantiles, ainsi que sur la gestion du DG. Après exclusion des femmes présentant une quelconque dépendance, une maladie grave, ou dont le bébé était décédé ou présentait des troubles graves, on a retenu 2 484 femmes. Elles ont été comparées à un même nombre de femmes ayant accouché dans la même région pendant la même période, et qui n’avaient pas présenté de DG. Pour chaque femme des 2 groupes, on a documenté les données sur l’allaitement collectées en routine (démarrage de l’allaitement, allaitement à la sortie de maternité, à environ J10, à environ 2 semaines et à 6-8 semaines). On a noté dans les 2 groupes la survenue d’un D2 à partir des critères diagnostiques de l’OMS.
Les mères du groupe DG étaient significativement plus âgées (31,2 ans en moyenne versus 27,2 ans dans le groupe témoin), leur indice de masse corporelle (IMC) était nettement plus élevé (33,8 versus 25,7 kg/m²), et elles étaient plus souvent défavorisées. Leurs enfants étaient plus nombreux à avoir eu un Apgar < 8 (3,7 versus 1,6 %). Les autres caractéristiques documentées étaient similaires dans les 2 groupes. Les données sur l’allaitement étaient disponibles à la sortie de néonatalogie pour 84,7 % des mères, à la naissance pour 78,8 %, à environ J10 pour 68,9 %, à 2 semaines pour 58,5 % et à 8 semaines pour 55,9 % des mères. Dans les 2 groupes, la prévalence de l’allaitement baissait rapidement. À la naissance, 57,1 % des mères du groupe DG allaitaient exclusivement, versus 60,8 % dans le groupe témoin, ces taux étant de 21,1 et 30,2 % à 8 semaines. Après correction pour les autres variables, le taux d’allaitement exclusif était significativement plus bas à J10 (RR : 0,26) et à 8 semaines (RR : 0,6) dans le groupe DG. Les autres facteurs corrélés à un taux plus élevé d’allaitement exclusif étaient un âge maternel plus élevé, la primiparité, un niveau socioéconomique plus élevé, un IMC maternel normal et un poids de naissance plus élevé du bébé.
Parmi les mères du groupe DG, 16 % ont développé un D2 pendant la durée de l’étude, diagnostiqué en moyenne 6,4 ans après le diagnostic de DG. Le risque de développer un D2 était 1,44 fois plus élevé chez les femmes qui n’avaient jamais allaité exclusivement ou l’avaient fait pendant peu de temps par rapport à celles qui allaitaient toujours exclusivement à 8 semaines (RR : 2,2), chez les femmes les plus défavorisées par rapport aux plus favorisées (RR : 2,36), et chez celles qui avaient des antécédents familiaux de diabète (RR : 1,77). L’âge maternel, la parité et l’existence d’une obésité maternelle n’avaient pas d’impact significatif sur le risque de survenue d’un D2 chez les mères ayant présenté un DG.
Cette étude incluait un nombre important de femmes, et elle est la première à évaluer l’impact des pratiques d’allaitement sur le risque de survenue d’un D2 après un DG. Elle confirme l’impact protecteur de l’allaitement chez ces femmes, et elle met en lumière le rôle d’un niveau socioéco-nomique bas sur le risque de D2. Toutefois, les données provenaient de bases de données médicales et socioéconomiques, et elles n’étaient pas disponibles pour toutes les mères. Ces données ne documentaient pas les critères diagnostiques précis pour le DG, qui peuvent varier suivant les services. Les données sur l’allaitement ne dépassaient pas 8 semaines post-partum. Ses résultats montrent que même une durée d’allaitement relativement courte de 8 semaines abaisse significativement le risque de survenue d’un D2 chez les femmes ayant présenté un DG, et ces femmes devraient en être informées et être soutenues afin de favoriser un allaitement exclusif plus long.
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Défis et Difficultés Rencontrés
L’allaitement exclusif pendant les 6 premiers mois est recommandé à l’échelle internationale, l’allaitement étant ensuite poursuivi parallèlement à l’introduction d’autres aliments. Des études ont constaté que les mères diabétiques étaient moins nombreuses à allaiter et qu’elles allaitaient moins longtemps, y compris celles qui ont présenté un diabète gestationnel. Il semble que cela soit toutefois fonction de l’IMC de la mère et du traitement du diabète pendant la grossesse, les femmes traitées par insuline et celles dont l’IMC était > 30 kg/m² étant les moins nombreuses à allaiter et les plus nombreuses à sevrer rapidement. Une étude a constaté une montée de lait plus tardive chez les femmes ayant présenté un diabète gestationnel, en particulier si elles avaient été traitées par insuline, si elles étaient obèses, présentaient d’autres facteurs de risque, ou si elles n’étaient pas activement soutenues en maternité. Toutefois, les intentions maternelles et le soutien en maternité jouent un rôle important. Une étude a constaté que ces mères étaient moins nombreuses à souhaiter allaiter et que leur bébé recevait plus souvent des suppléments en maternité. Une autre étude rapportait que les nouveau-nés de ces mères étaient rarement mis au sein dans l’heure suivant la naissance, que leurs mères recevaient moins d’informations sur les pratiques optimales d’allaitement, et qu’on leur distribuait plus souvent des échantillons de lait industriel.
Recommandations et Bonnes Pratiques
En raison d’un risque plus élevé de problèmes au démarrage de l’allaitement, ces mères devraient être bien informées et activement soutenues. Des pratiques optimales dès le démarrage de l’allaitement sont particulièrement importantes pour les enfants de ces mères, qui ont un risque plus élevé d’hypoglycémie. Afin d’abaisser ce risque, le bébé devrait être mis au sein aussi rapidement que possible après la naissance (y compris après une césarienne), et bénéficier ensuite d’un allaitement à la demande et d’un contact étroit avec sa mère (peau à peau intensif), ce qui minimisera également le risque de stress et d’hypothermie et favorisera les mises au sein fréquentes.
Si des suppléments sont nécessaires, on privilégiera le colostrum maternel, éventuellement exprimé avant la naissance, ou à partir de la naissance. S’il n’est pas disponible, on pourra donner en supplément un hydrolysat. La glycémie du nouveau-né sera régulièrement suivie jusqu’à stabilisation. En cas d’épisodes d’hypoglycémie, on pourra administrer au nouveau-né un gel buccal de glucose ou de dextrose. L’administration de glucose en perfusion étant nettement plus invasive, elle sera réservée aux hypoglycémies non contrôlées par des mesures non invasives. On évitera dans toute la mesure du possible de séparer l’enfant de sa mère.
L’expression de colostrum en fin de grossesse est suggérée afin de pouvoir supplémenter le nouveau-né si nécessaire sans recourir à un lait industriel. En effet, les bébés nés de mères diabétiques ont un risque plus élevé d’hypoglycémie et donc de supplémentation précoce. Une étude randomisée récente incluant 635 mères a évalué l’impact de l’expression du colostrum deux fois par jour à partir de 36 semaines.
Dépistage et Suivi
Dans de nombreux pays, toutes les femmes enceintes passent un test de tolérance orale au glucose entre 24 et 28 semaines de grossesse. Si un diabète gestationnel est dépisté, la femme sera suivie étroitement. Le traitement de première intention est nutritionnel. Un régime alimentaire sera discuté avec la femme, qui devra également veiller à avoir une activité physique régulière et à ne pas prendre trop de poids. La glycémie sera régulièrement contrôlée. Si cela ne suffit pas, un traitement par insuline sera institué. Le nouveau-né sera étroitement suivi en post-partum précoce. Si la mère était sous insuline pendant la grossesse, l’accouchement devrait survenir dans un service auquel une unité de néonatalogie est attachée. La glycémie maternelle sera suivie en post-partum, dans la mesure où elle ne se normalise pas dans 13 à 40 % des cas, ce qui signale un risque significativement plus élevé de diabète de type 2.
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