L'hémorragie du post-partum (HPP) est une complication obstétricale grave, définie classiquement par des pertes sanguines supérieures ou égales à 500 ml après l'accouchement. Cet article vise à présenter un algorithme de prise en charge structuré, basé sur les données actuelles de la littérature et les recommandations d'experts, pour optimiser la prise en charge de cette urgence obstétricale.
Définition et diagnostic de l'HPP
L'hémorragie du post-partum (HPP) est définie classiquement par des pertes sanguines en provenance du tractus génital égales ou supérieures à 500 mL après un accouchement. Elle concerne 5 à 10% des accouchements.
Cependant, cette définition se heurte à la difficulté en pratique clinique de mesurer de manière fiable les pertes sanguines dans ce contexte. En effet, il est largement démontré que l’évaluation clinique des pertes sanguines, même par un praticien expérimenté, sous-estimait les pertes réelles. L’utilisation d’un sac collecteur améliore cette estimation, mais peut être faussée par la présence de liquide amniotique, ou en cas de saignement non extériorisé.
C’est pourquoi des définitions de l’HPP fondées sur des paramètres cliniques de mauvaise tolérance de saignement ou sur des paramètres biologiques (chute de la concentration d’hémoglobine) ont été proposées, mais elles possèdent également leurs propres limites : apparition trop tardive pour les signes cliniques, de même chute de l’hémoglobine décalée dans le temps du fait de l’hémoconcentration initiale.
Surveillance clinique et biologique
Dès le diagnostic posé, un monitorage clinique non invasif (électrocardioscope, pression artérielle au brassard, SpO2, diurèse) doit être installé pour surveiller l’apparition de signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Des bilans biologiques fréquents et répétés doivent être réalisés. La recherche répétée d’une anémie aigue par la mesure de l’hémoglobine capillaire est indispensable dans ce contexte. L’apparition et la sévérité d’une coagulopathie sont évaluées par des mesures répétées de la numération plaquettaire et de l’hémostase (TP, TCA, fibrinogène plasmatique). Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP et doit donc être recherché de manière régulière.
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Importance du fibrinogène plasmatique
Il est maintenant clairement établi qu’un taux de fibrinogène plasmatique <2g/dL est un marqueur de gravité de l’HPP et doit donc être recherché de manière régulière.
Stratégies thérapeutiques
Remplissage vasculaire
- Remplissage per césarienne: 500cc Iso et 500cc Voluven
Acide tranexamique
L’efficacité de l’acide tranexamique à réduire les pertes sanguines est largement prouvée par des essais randomisés contrôlés de qualité dans le contexte de la chirurgie programmée comme l’orthopédie, la chirurgie vasculaire, hépatique ou encore urologique. De plus l’étude CRASH-2 montre que l’administration de 1g d’acide tranexamique suivie d’une administration de 1g sur 8h diminuait la mortalité des traumatisés. Par contre, les preuves de l’efficacité de l’acide tranexamique dans le contexte de l’HPP sont très faibles. Il n’existe qu’une seule étude randomisée contrôlée s’intéressant au traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique. Les autres études concernent toutes l’administration prophylactique d’acide tranexamique, dont une méta-analyse retrouve une diminution significative des pertes sanguines. Du fait du faible cout de cette molécule et de l’absence d’effet secondaire sévère observé malgré son utilisation ancienne, il est urgent de réaliser un essai de qualité sur le traitement curatif de l’HPP par acide tranexamique. Exacyl 2g;
Concentré de fibrinogène
Le concentré de fibrinogène apparait comme une thérapeutique prometteuse dans le traitement des HPP sévères. Cependant, son efficacité repose principalement sur 3 études randomisées contrôlées de faible taille, réalisées dans des contextes de chirurgie programmée (cystectomie radicale, pontage coronaire et cure d’anévrysme aortique), deux de ces études ne retrouvant pas de bénéfice en termes d’épargne transfusionnelle. Effectivement, dans le domaine de l’HPP, le taux de fibrinogène plasmatique est corrélé à la sévérité de l’HPP. Mais le lien direct entre correction d’une hypofibrinogénémie et amélioration du pronostic des HPP sévères n’a jamais été démontré par des essais randomisés contrôlés, ni par des études de cohorte. D’autre part, son utilisation pourrait être associée à une augmentation du risque thromboembolique, très peu exploré jusqu’à présent. Jusqu’à peu de temps, Il n’existait que des cas cliniques ou des séries de cas publiés sur l’utilisation du concentré de fibrinogène dans l’HPP. Récemment le premier essai randomisé contrôlé en double aveugle explorant l’efficacité du fibrinogène concentré dans l’HPP a été publié dans le BJA. Dans cet essai, les femmes présentant des pertes sanguines supérieures à 1000mL après césarienne ou 500mL après un accouchement voie basse étaient randomisées et recevaient soit 2g de fibrinogène concentré soit un placebo. Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant les besoins transfusionnels de ces patientes, que ce soit dans les 24 heures qui suivent l’HPP comme dans les 6 semaines après l’accouchement. Mais il faut relever que du fait du design de l’étude, les patientes les plus sévères n’étaient pas inclues, alors qu’elles représentent la population cible de ce traitement. Les dernières recommandations européennes concernant la prise en charge des hémorragies massives péri-opératoires stipulent que l’utilisation de fibrinogène concentré peut être recommandée en cas d’hémorragie massive associée à un taux de fibrinogène <2g/L, mais avec un grade faible (1C).
Transfusion de produits sanguins
Très peu de données sont disponibles dans la littérature pour guider la stratégie transfusionnelle dans l’HPP. Les recommandations d’experts se fondent majoritairement sur des résultats observés dans d’autres contextes, et en particulier en traumatologie. Chez le patient traumatisé, de nombreuses études de cohorte ont mis en évidence une réduction de la mortalité associée à l’administration de PFC et de CG dans un rapport 1 pour 1 dans un contexte de transfusion massive. Ces résultats font l’objet d’une controverse, un biais de survie ne pouvant être éliminé, mais devant l’abondance des preuves, les dernières recommandations de l’ANSM sur la transfusion de PFC et celles sur la prise en charge de la coagulopathie chez le traumatisé considèrent que l’application d’une telle stratégie est justifiée en cas de choc hémorragique et de transfusion massive. Dans le contexte obstétrical, aucune étude n’existe permettant de déduire des attitudes thérapeutiques.
Une étude publiée au JAMA a démontré que la stratégie transfusionnelle de 1CGR+1 PFC est indiquée dans les prises en charge traumatiques essentiellement. La stratégie privilégiée est la gestion de l’hémostase pour réduire la transfusion sans réduire la mortalité.
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Gestes chirurgicaux
En cas de césarienne, le recours à l’embolisation en première intention n’est pas recommandé (SFAR et CNGOF). Il est préconisé une ligature vasculaire. Le taux de réussite semble être identique entre l’embolisation et les ligatures vasculaires. Le recours à l’embolisation retarde la prise en charge globale en cas de césarienne. En cas de saignements persistants ou reprise des saignements post embolisation, la stratégie thérapeutique à privilégier est l’hystérectomie d’hémostase. En effet, le taux de réussite entre les ligatures vasculaires et l’embolisation étant identique, le recours à l’hystérectomie améliore le délai de prise en charge.
Proposition de check-list
Afin d’améliorer le délai de prise en charge sur le plan obstétrical et anesthésique, une check-list a été élaborée. Un retard de diagnostic peut parfois entrainer de graves dommages pour le patient, notamment en cas d’hémorragie massive. En obstétrique, les patientes sont le plus souvent en bonne santé. Il est, parfois, difficile pour un obstétricien de réaliser une hystérectomie d’hémostase au regard de ce que cela implique pour la patiente, son couple, sa famille. Ainsi le contexte de la naissance peut avoir un impact sur la prise en charge. Ceci étant, les professionnels responsables de la santé, voire de la survie de leur patient doivent s’efforcer de gommer cette charge émotionnelle afin de remplir pleinement leur mission. C’est la raison pour laquelle, il est impératif de respecter les protocoles, d’appliquer strictement les algorithmes de prise en charge. La démarche de gestion des risques favorise cette dynamique.
Cas clinique illustratif
Patiente âgée de 46 ans, suivie pour une grossesse obtenue par don d’ovocyte. Il s’agit d’une grossesse gémellaire monochoriale, bi-amniotique. La grossesse s’est déroulée normalement, la consultation d’anesthésie a été faite au terme de 34 SA, le bilan sanguin montrait une hémoglobine à 10.6g/dl et un taux de plaquettes de 257G/l. Sur le plan obstétrical : les fœtus sont eutrophes, il est décidé d’envisager l’accouchement par voie basse jusqu’à 37 SA ; au-delà de cette date une césarienne sera programmée. Etant donné que la patiente ne présente pas de travail spontané, elle se présente à 37 SA pour la césarienne. Le bilan à l’entrée montre une Hb à 13.5g/dl et le taux de plaquettes est de 172G/l.
Chronologie des faits :
- 11h26: RachiAnesthésie
- 11h36: incision cutanée
- 11h38: hystérotomie
- 11h38 et 39: naissance de deux garçons de 2360g et 2830g, 5 UI d’ocytocine puis 10 UI/2h
- 12h10: fermeture (durée 44 min)
- Estimation des pertes sanguines: 500 cc
- Remplissage per césarienne: 500cc Iso et 500cc Voluven
- 13h00 : +400cc total : 900cc
- 13h15 (H+1) : Bilan prélevé :Hb 12,5 g/dl, plaq 149 G/l, Fb 3,97 g/l ; Echographie caillots +++ intra-utérins
- 13h20 : RU puis aspiration sous rachianesthésie, Nalador ; Exacyl 2g; Saignements 1300 cc
- 13h40 : Atonie utérine, Massage utérin. Décision d’embolisation
- 13h50 : Pose 2ème VVP
- 14h00 : Départ en embolisation, Saignements 1470cc. Hémocue 11,4
- 14h45 : début embolisation, transfusion de 1CGR
- 15h20 : bilan prélevé : Hb 10,6 g/dl, Plq 156 G/l, Fb 3,03 g/l
- 16h20 : Fin embolisation (2 art utérines), Saignements 1740cc
- 17h10 : Malaise hypotensif (PA 64/49 FC 138) ; Saignement 2040 cc ; Hémocue 9,5 g/dl.
Au regard des gestes chirurgicaux la durée d’hospitalisation a été allongée. Le déroulement des événements a également eu un impact psychologique pour la patiente, elle a bénéficié d’un suivi durant son hospitalisation et à la sortie de la maternité. La relation mère-enfants a été difficile en suites de couche immédiate du fait des difficultés de mobilisation de la mère. La patiente présente également des risques en lien avec la transfusion de produits sanguins labiles : risques infectieux, immunologiques et allergiques. La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.
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Importance de l'évaluation initiale de l'hémoglobine
Le taux d’hémoglobine initial et la cinétique des saignements conditionnent la stratégie transfusionnelle pour l’équipe d’anesthésie. Il semble important de rappeler l’importance du traitement aux patientes et privilégier une prise 1 jour sur 2 plutôt que d’arrêter le traitement. Il ne semble pas nécessaire de faire un bilan à l’entrée en salle d’accouchement de manière systématique. En cas de facteurs de risques, un bilan sera prescrit par le médecin anesthésiste en amont lors de la consultation d’anesthésie, les sages-femmes doivent veiller à revoir la fiche d’anesthésie lors de l’admission et prélever le bilan si nécessaire.
Rappels pratiques
- Le senior d’AR doit être systématiquement prévenu en cas d’HPP en salle d’accouchement ou au bloc opératoire, rappel de la procédure à l’ensemble de l’équipe
- Evaluation des saignements : 7.7 ml de sang représentent 10 g.
Considérations psychologiques et éthiques
En obstétrique, les patientes sont le plus souvent en bonne santé. Il est, parfois, difficile pour un obstétricien de réaliser une hystérectomie d’hémostase au regard de ce que cela implique pour la patiente, son couple, sa famille. Ainsi le contexte de la naissance peut avoir un impact sur la prise en charge. Ceci étant, les professionnels responsables de la santé, voire de la survie de leur patient doivent s’efforcer de gommer cette charge émotionnelle afin de remplir pleinement leur mission. C’est la raison pour laquelle, il est impératif de respecter les protocoles, d’appliquer strictement les algorithmes de prise en charge. La démarche de gestion des risques favorise cette dynamique.
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