Les agglutinines irrégulières sont des anticorps qui peuvent se former suite à une transfusion sanguine ou à une grossesse, en particulier lorsque le donneur ou le fœtus possède un antigène de groupe sanguin différent de celui du receveur ou de la mère. La recherche de ces anticorps est essentielle pour assurer la sécurité des transfusions et le bon déroulement des grossesses. Cet article détaille l'importance de la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) pendant la grossesse, les risques associés et le suivi médical nécessaire.
Que sont les agglutinines irrégulières ?
Les agglutinines irrégulières, également appelées anticorps anti-érythrocytaires, sont des immunoglobulines (anticorps) dirigées contre certains antigènes présents à la surface des globules rouges. Les anticorps sont des protéines capables de reconnaître un antigène. En cas d'infection, les anticorps reconnaissent les antigènes situés à la surface des agents pathogènes, et déclenchent ainsi la réponse immunitaire de l'organisme.
Dans le cas des agglutinines irrégulières, il ne s'agit pas de reconnaître un agent pathogène. Dans la majorité des cas, l'apparition d'agglutinines irrégulières dans la circulation sanguine fait suite à un phénomène d'immunisation. Plus rarement, des agglutinines irrégulières peuvent être retrouvées dans le sang, en dehors de tout contexte d'immunisation, simplement après un contact avec un agent infectieux par exemple : elles sont alors dites « naturelles ». Elles ne concernent que certains antigènes sanguins, comme les antigènes des phénotypes Lewis, MNS1 et P. Il est important de noter que les agglutinines anti-Lewis ne présentent aucun danger pour le fœtus, car elles ne traversent pas la barrière placentaire.
Pourquoi détecter les agglutinines irrégulières chez la femme enceinte ?
La recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) est un examen crucial pendant la grossesse pour identifier une éventuelle incompatibilité fœto-maternelle (IFM). Cette incompatibilité survient lorsque le groupe sanguin de la mère est Rhésus négatif et celui du fœtus est Rhésus positif, ce dernier ayant hérité du Rhésus positif de son père.
Généralement, les agglutinines irrégulières sont produites en fin de grossesse, et provoquent peu de complications lors de la première grossesse. En revanche, le risque augmente à chaque grossesse successive.
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Il est donc impératif de rechercher les agglutinines irrégulières pour détecter une IFM régulièrement au cours de la grossesse, chez les femmes de groupe Rhésus négatif. Ce suivi est inutile chez les femmes de groupe Rhésus positif. Il est donc impératif que le groupe sanguin d'une femme enceinte soit déterminé précisément, à l'aide de deux déterminations indépendantes (deux prélèvements sanguins, effectués par deux préleveurs différents) dès le début de la grossesse.
Si une incompatibilité fœto-maternelle est présente, les globules rouges du fœtus peuvent être détruits, provoquant une anémie parfois profonde. Cette destruction est appelée “maladie hémolytique du fœtus ou du nouveau-né”. La destruction des globules rouges du fœtus se poursuit avant et après la naissance, et peut nécessiter des transfusions sanguines in utero ou après la naissance. Parallèlement, la destruction des globules rouges libère des quantités importantes d'hémoglobine, rapidement dégradée en bilirubine, un pigment jaune dont l'accumulation dans la peau et les tissus provoque l'ictère (la jaunisse).
Comment se déroule la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) ?
La recherche des agglutinines irrégulières dans le sang s'effectue par une simple prise de sang, à la recherche dans le sérum d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires. Ne sont pas recherchés les anticorps dirigés contre les antigènes A et B, qui sont déterminés lors du groupage sanguin (détermination du groupe sanguin). Le plus souvent, cet examen sanguin est appelé RAI (Recherche d’anticorps irréguliers).
Une fois le prélèvement sanguin effectué, les techniciens de laboratoire utilisent des techniques immunologiques spécifiques qui mettent en évidence la présence d'anticorps dans le plasma (cette technique s'appelle le test de Coombs indirect). Dans certains cas, la quantité d'agglutinines irrégulières est trop faible pour être détectée et le résultat du RAI est négatif, alors qu'il y a bien des agglutinines irrégulières dans le sang du patient. De même, un résultat de RAI peut être positif en l'absence d'agglutinines irrégulières, par exemple chez une femme qui a reçu une injection de gamma-globulines anti-D au cours des six derniers mois.
Il est important de noter que, pendant la grossesse, ou dans un contexte de transfusion sanguine, il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour effectuer la prise de sang de RAI, ou recherche des agglutinines irrégulières.
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Suivi et examens complémentaires en cas de RAI positive
En général, une analyse RAI positive au cours de la grossesse ne provoque aucun symptôme chez la femme enceinte, mais peut induire une recherche plus compliquée de poches de sang compatibles en cas de besoin transfusionnel maternel. En revanche, les conséquences pour le fœtus peuvent être graves. Une prise en charge médicale adaptée est donc nécessaire, avec un suivi échographique spécifique du fœtus, un dosage pondéral des anticorps maternels et l’avis des médecins spécialisés de maternité niveau 3.
Examens complémentaires
Pour affirmer une incompatibilité foeto-maternelle (IFM) avec risque d’anémie fœtale et/ou néonatale, des examens complémentaires doivent être réalisés :
- Phénotype paternel : Un phénotypage paternel est proposé : il confirme (ou non) le risque d’anémie fœtale et/ou néonatale en permettant de savoir si le géniteur est porteur ou non de l’antigène, et si son expression est homozygote ou hétérozygote ;
- Génotypage RHD fœtal : Un génotypage RHD fœtal est systématiquement réalisé chez les femmes RH:-1 ; il concerne environ 150 000 femmes par an en France. Réalisable dès 11 SA, il permet d’adapter le suivi et la prévention des femmes RH:-1 non immunisées en fonction du statut RH1 du fœtus : si le fœtus est RH:-1, il n’y a pas de risque d’incompatibilité fœto-maternelle et il ne sera pas nécessaire de faire de prévention par injection de gammaglobulines anti-D (Rhophylac®) chez la mère. Chez les femmes RH:-1 déjà immunisées anti-RH1, ce test permet d’ajuster les modalités de prise en charge et de surveillance de la grossesse. En effet, si le fœtus est déterminé RH:-1, il n’y a pas de risque d’incompatibilité foeto-maternelle pour la grossesse en cours. En revanche, si le fœtus est RH:1, des mesures de surveillance appropriées devront être prises (titrage/dosage régulier des anticorps maternels, échographie).
- Les génotypages RH3, RH4 et KEL1 fœtal non invasifs ont un intérêt chez une femme présentant un anti- RH3, un anti-RH4 ou un anti-KEL1 et lorsque le conjoint présente une expression hétérozygote pour l’antigène concerné. La mise en évidence d’ADN fœtal RH3/4 ou KEL1 dans le sang maternel par technique de PCR affirme l’incompatibilité foeto-maternelle. Cette recherche d’ADN fœtal dans le sang maternel est possible dès 13 SA pour les gènes RH3, RH4 et KEL1.
Titrage et Dosage
Le titrage et le dosage pondéral apportent des informations indispensables lorsque la femme s'est immunisée au cours de sa grossesse ou plus souvent au court de la grossesse précédente, afin de suivre l'évolution de l'allo-immunisation dangereuse pour le foetus.
Le titrage est une méthode semi-quantitative qui consiste à réaliser des dilutions successives du sérum ou du plasma afin de déterminer le titre maximum (dilution maximum) où l'anticorps est encore détecté. Seuls les anticorps de type IgG sont titrés car capables de passer le placenta. On met en contact des globules rouges possédant l'antigène hétérozygote correspondant à l'anticorps de la patiente avec le sérum ou le plasma du patient dilué. Après une incubation à 37°C, la réaction anticorps-antigène est révélée par une antiglobuline polyvalente (anti-IgG et anti-Complément). Le titrage nous permet donc de déterminer l'activité de l'anticorps. Chaque titrage est réalisé avec l'échantillon précédent afin de mettre en évidence des éventuels problèmes de reproductibilité (le sérum ou plasma de l'échantillon précédent ayant été congelé). A partir d'un titrage à 1/16ème pour un anti-RH1, le risque pour le foetus est avéré.
Le dosage pondéral apporte une information supplémentaire sur le titrage, car ici la concentration des anticorps est déterminée par rapport à un témoin de titre connu. On détermine donc la concentration en anticorps dans le sérum ou plasma de la patiente. Cette technique est donc plus précise. Tous les anticorps ne sont pas dosés. La mort foetale est avérée lorsque la concentration est supérieure à 1 µg/mL pour un anti-RH1.
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Prévention de l'allo-immunisation Rhésus D
Le risque de maladie hémolytique du fœtus passerait alors de 13 % sans injection, à environ 0,1 % avec les injections, selon certaines études.
Les différents types d'incompatibilité fœto-maternelle
L’objectif principal du suivi immuno-hématologique de la femme enceinte est la prévention de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né. La grossesse est une situation à risque d’allo-immunisation, en particulier au cours du 3e trimestre, lorsque les échanges foeto-placentaires sont physiologiquement plus importants ou lorsqu’une hémorragie foeto-maternelle survient (possible dès le premier trimestre).
Incompatibilité foeto-maternelle ABO
Le plus souvent bénigne, elle n’entraîne pas de risque d’anémie fœtale sévère, « seulement » un risque d’anémie néonatale, rarement grave, parfois un ictère retardé (fréquence des ictères par incompatibilité ABO : 2 %). Elle concerne toujours des femmes de groupe O ayant, le plus souvent des nouveau-nés de groupe A, mais la sévérité est plus importante chez les nouveau-nés de groupe B. Elle peut se produire dès la 1e grossesse car ce ne sont pas des Ac naturels qui sont en cause, mais des IgG anti-A et anti-B. Chez le nouveau-né, la photothérapie intensive est efficace ; en cas d’échec, une exsanguinotransfusion peut être effectuée.
Incompatibilité Rhésus
L’antigène RH1 est le plus immunogène des antigènes érythrocytaires. La fréquence de l’allo-Ac anti-RH1 chez les femmes caucasiennes était dans les années 60 (avant la prophylaxie anti-RH1) de 1/170 ; elle est actuellement de 1/1600 (0,9/1000 naissances).
Conduite à tenir en cas de RAI positive
Si la RAI revient positive, cela ne veut pas dire qu’on ne pourra pas vous transfuser. Les spécialistes de l’EFS devront chercher un sang parfaitement compatible, c’est-à-dire un sang qui ne porte pas les antigènes ciblés par les anticorps détectés. Certaines personnes ont un anticorps qui réagit contre presque tous les globules rouges. C’est un cas extrêmement rare : on parle alors de groupe sanguin rare.
Actualisation des recommandations (25/11/2025)
Les recommandations émises par la société Diagast pour les biologistes afin de limiter le risque de résultat faux négatif avec le réactif I-Mag-Screen sont levées. En effet, la société Diagast a confirmé que la fréquence des résultats faussement négatifs vis-à-vis du contrôle de qualité Sera CQI Fya avec le réactif I-Mag-Screen est revenue à un niveau considéré comme maîtrisé, et que la performance des lots actuellement produits et distribués est conforme aux spécifications.
Les mesures complémentaires recommandées par l’ANSM (ANSM DIV-RECO 24/02) n’apparaissent dès lors plus nécessaires. La société Diagast avait rapporté en décembre 2023 une anomalie liée aux réactifs I-Mag-Screen utilisés dans la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) de dépistage. Ce dépistage est nécessaire pour sécuriser la réalisation d’une transfusion et le suivi des grossesses. Des mesures de contrôle qualité renforcées avaient été demandées aux laboratoires de biologie médicale par Diagast.
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