L'hépatite B chronique ne constitue pas un obstacle à la grossesse. En France, le dépistage de l'hépatite B chez les femmes enceintes est obligatoire depuis 1992, et systématiquement proposé lors de la première consultation prénatale. Cette mesure vise à identifier et à prendre en charge les femmes atteintes d'hépatite B chronique, afin de réduire le risque de transmission du virus de la mère à l'enfant lors de l'accouchement.
Prévalence et Dépistage
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'en 2019, 296 millions de personnes vivaient avec une infection chronique par l'hépatite B, avec 1,5 million de nouvelles infections chaque année. Les données nationales françaises indiquent que le dépistage est plus fréquent chez les femmes, représentant 67% des dépistages en 2015, en particulier chez celles en âge de procréer. La classe d'âge des 20-29 ans est celle où l'on retrouve le plus grand nombre de femmes (36,7 %) diagnostiquées positives à l'AgHBs. Cette prévalence s'explique par le dépistage obligatoire de l'AgHBs au premier trimestre de la grossesse, en vigueur en France depuis 1980, parallèlement au dépistage du VIH. Le rapport Dhumeaux de 2014 recommande d'y associer également le dépistage de l'hépatite C.
Diagnostic et Investigations Complémentaires
La découverte d'un AgHBs positif chez une femme enceinte nécessite un bilan spécifique et une prise en charge spécialisée. Cela implique la réalisation d'un dépistage intra-familial (conjoint, autres enfants ou personnes vivant au domicile) et la réalisation d'une sérologie Delta. La quantification de la charge virale du VHB doit être effectuée et contrôlée au 6e mois de grossesse. Il est fréquent d'observer une augmentation d'au moins 1 Log 10 de la charge virale à ce stade.
Risque de Transmission Maternofœtale
La transmission maternofœtale, également appelée transmission verticale, est le mode de contamination le plus fréquent, en particulier en Asie et en Afrique. Les facteurs associés à la contamination de l'enfant sont la présence de l'Ag HBe et une réplication virale élevée, supérieure à 7 LogUI/ml. Ainsi, le résultat de la charge virale du 6e mois conditionne la prise en charge thérapeutique de la mère pendant le dernier trimestre.
Prise en Charge Thérapeutique Pendant la Grossesse
Si la charge virale est supérieure à 200 000 UI/ml, ou si le taux d'AgHBs est supérieur à 4 log10 IU/ml, un traitement antiviral doit être instauré. Le traitement recommandé est le ténofovir, classé B d'après les données du CRAT. L'entécavir, classé C, n'est pas recommandé pendant la grossesse. Le traitement maternel est généralement maintenu pendant au moins 12 semaines après l'accouchement. L'allaitement est autorisé en raison du faible passage du médicament actif dans le lait maternel.
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Dans le cas où l'AgHBs est découvert chez une jeune femme en âge de procréer, la prescription du traitement sera effectuée selon les recommandations habituelles de l'EASL, en tenant compte du stade de fibrose et du taux d'ADN viral B. Si le stade de fibrose n'est pas sévère et qu'il existe un projet immédiat de grossesse avec un taux d'ADN du VHB < 200 000 UI/ml, le traitement peut être différé jusqu'au post-partum. Si un traitement est fortement indiqué, il peut être initié avant la grossesse avec du ténofovir. Si la grossesse survient chez une patiente déjà traitée, le traitement par ténofovir peut être poursuivi.
Accouchement et Prévention de la Transmission Verticale
Le mode d'accouchement n'est pas un facteur de risque de contamination, et la césarienne n'est pas systématiquement nécessaire. S'agissant du nouveau-né, la vaccination est impérative dès la naissance, selon un schéma en trois injections (une dose à la naissance, puis à 1 et 6 mois) avec le vaccin HBVAXPRO 5mg® ou le vaccin ENGERIX® B10 mg®. La première dose est associée à l'administration d'immunoglobulines anti-HBs. Un schéma à quatre doses (une dose à la naissance, puis à 1, 2 et 6 mois) est recommandé pour les prématurés de moins de 32 semaines et/ou de poids inférieur à 2 kg. Le traitement du nouveau-né consiste donc, dès la naissance, à lui injecter des anticorps anti-VHB (immunoglobulines anti-hépatite B), puis à le vacciner contre l’hépatite B.
Hépatite B Aiguë et Grossesse
La survenue d'une hépatite B aiguë chez une femme enceinte peut entraîner un risque d'avortement spontané, comme pour toute infection virale importante.
Allaitement
L’allaitement est possible en cas d’hépatite B, mais il ne pourra se faire qu’après avoir débuter la vaccination du nourrisson.
Cirrhose Virale B et Grossesse
En cas de cirrhose virale B et grossesse, le problème majeur est l'aggravation de l'hypertension portale. Il est donc préférable d'éradiquer les varices œsophagiennes avant la grossesse ou avant le sixième mois. Le risque de décompensation de la cirrhose sur le mode ascitique est plus rare, mais dépend du degré d'insuffisance hépatique de la mère.
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Fertilité et Procréation Médicale Assistée (PMA)
L'infection par le VHB ne diminue pas la fertilité féminine ou masculine. Cependant, la découverte d'un AgHBs positif chez l'un des partenaires d'un couple consultant pour une procréation médicale assistée nécessite une prise en charge dans un laboratoire dit « à risque viral ». Ce laboratoire doit être agréé pour cette activité spécifique, avec un circuit séparé pour le recueil et le traitement des gamètes. Cette procédure vise à éviter toute contamination virale des boîtes de culture d'embryons des autres couples indemnes et à garantir la sécurité sanitaire du personnel manipulant les gamètes et les embryons.
Gestes Invasifs et Risque de Transmission
Les femmes enceintes infectées par le VHB devant subir un geste invasif pour un test génétique doivent être informées du risque de transmission maternofœtale du VHB. Ce risque augmente en fonction de la charge virale du VHB. Un taux > 7 log 10 UI/mL entraîne un risque de transmission plus élevé. De même, ce risque est très faible pour une amniocentèse et augmente en fonction du niveau d'invasivité de la procédure, étant plus important s'il s'agit d'une biopsie de trophoblaste.
Réactivation Virale B et Immunosuppression
Il existe un risque important de réactivation virale B chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur. L'incidence de la réactivation est mal connue, mais elle peut varier d'une élévation mineure des transaminases à une hépatite fulminante. La réactivation virale B peut survenir pendant le traitement immunosuppresseur ou dans les mois qui suivent son arrêt. La chimiothérapie des cancers hématologiques a été le premier traitement incriminé, mais les chimiothérapies des cancers solides sont également responsables de réactivation virale. Cela implique le dépistage systématique de l'AgHBS et de l'Ac anti HBc chez tout patient devant être traité par chimiothérapie. Les traitements immunosuppresseurs hors cancérologie, tels que les biothérapies utilisées en MICI, en rhumatologie ou en dermatologie, sont également responsables de réactivation virale. C'est pourquoi le dépistage du VHB doit faire partie du bilan préthérapeutique des biothérapies. Les corticostéroïdes administrés à une dose supérieure à 40 mg, même pour une durée inférieure à une semaine, peuvent également induire une réactivation.
Il existe un groupe à haut risque de réactivation virale B (estimé > 10 %), comprenant les patients recevant du rituximab (anti CD20) seul ou associé à une corticothérapie, ou les patients recevant une greffe de moelle. Un traitement préemptif doit alors être initié chez tout patient ayant un marqueur sérologique viral B positif (AgHbs, Ac anti HBc). Dans ce cas, le traitement sera poursuivi au moins 18 mois après l'arrêt des immunosuppresseurs.
Hépatite B et Milieu Professionnel
La problématique de l'hépatite B et du milieu professionnel est double : d'une part, protéger le travailleur d'une contamination professionnelle, ce qui entraîne une obligation vaccinale pour des professions à risque bien définies, et d'autre part, éviter la contamination d'un tiers par le travailleur. La liste des professions à risque de transmission virale B est publiée dans l'arrêté du 6 mars 2007. Il s'agit des professions médicales et pharmaceutiques (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien) et d'autres professions de santé (aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, infirmier, infirmier spécialisé, manipulateur d'électroradiologie médicale, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, technicien en analyses biomédicales).
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Théoriquement, les personnes porteuses de l'AgHBs et/ou ayant une charge virale détectable ne remplissent pas les conditions d'immunisation et ne peuvent donc pas s'inscrire et accéder à la formation aux professions listées dans l'arrêté du 6 mars 2007. Néanmoins, en pratique, les personnes infectées chroniques par le VHB ne devraient pas se voir interdire a priori la formation aux études médicales, dentaires, maïeutiques, ou IBODE, mais l'évaluation du risque de transmission soignant-soigné doit avoir lieu le plus précocement possible pendant les études, et avant le début des stages cliniques. Pour les IBODE, l'évaluation doit se faire avant l'entrée dans la formation.
Dans le cas où l'hépatite B est découverte au cours du cursus d'un étudiant ou chez un professionnel en poste, seul le risque de transmission soignant-soigné est à prendre en compte. Celui-ci dépend du type d'acte de soins réalisé, du respect des précautions standard d'hygiène et de la charge virale plasmatique chez le soignant infecté. Les soins invasifs à haut risque d'exposition au sang, rencontrés dans certaines procédures chirurgicales ou obstétricales, présentent un risque de transmission soignant-soigné. Cela concerne les médecins, chirurgiens, chirurgiens-dentistes, IBODE ou sages-femmes.
Pour les situations complexes, l'ARS peut être sollicitée par la personne elle-même, par le médecin du travail ou de prévention, ou par le médecin traitant pour statuer sur les possibilités de poursuite des études ou de l'exercice professionnel, ou sur une éventuelle réorientation. L'ARS peut, pour rendre sa décision, s'aider d'un avis d'experts en réunissant une commission régionale ad hoc.
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